刘开江教授谈:泌尿系统内异症的“痛”与“通”

作者:刘开江 单位: 来源:妇产科在线 编者:
2018-4-4 阅读

泌尿系统内异症


【专家简介】刘开江,医学博士,教授,博士及硕士研究生导师。上海交通大学医学院附属仁济医院妇科肿瘤科主任。擅长开腹和腹腔镜下妇科肿瘤的手术治疗。兼任:中华医学会妇产科专业委员会妇科内镜学组委员,中国医师协会内镜医师分会第一届妇科内镜专业委员会(学组)常务委员,中国医师协会内镜医师分会第三届委员会常务委员,中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会常务委员,卫计委妇科内镜技术推广专家委员会副主任委员,上海市医学会妇科肿瘤分会委员,上海市医学会妇产科分会内镜学组副组长,中国及亚太地区微创妇科肿瘤协会理事,现担任《中国微创外科杂志》等多个杂志编委、特约审稿专家。


深部浸润型子宫内膜异位症(DIE)是指子宫内膜腺上皮和/或间质组织浸润盆腔脏器(如膀胱、输尿管、肾脏等)和/或腹膜后间隙至少达5mm。

 

泌尿系统内异症属于DIE范畴,而且临床非常常见。据统计,泌尿道子宫内膜异位症站所有内异症患者人数的0.3-12%左右。但一些研究表明,泌尿道内异症的发生率比统计数值高,尤其是伴发深部浸润型内异症的患者。Gabriel等人发现DIE患者中有19.5% 的患者伴有泌尿系统内异症。

 

为什么会有这么大的差异呢?可能与不同的学科统计研究有关。因为泌尿系统DIE涉及普外科、泌尿外科和妇科。纵观泌尿系DIE的历史发展,1917年Cullen(外科)首次报道了输尿管内异症,膀胱内异症在1921年由Judd首次报道,发表在北美临床外科上。在平素查阅文献的过程中,经常看到这样的数据发表在泌尿专业杂志上,膀胱内异症占85%,输尿管内异症占10%-14%,肾脏内异症占4%,尿道内异症占2%。然而,对于妇科领域的临床医生而言,实际的临床收治比例却并非如此,收治患者中输尿管内异症远远多于膀胱内衣症。

 

本文是刘开江教授对过去两年中24例泌尿系统内异症患者进行的总结分析,其中包括8例膀胱DIE和16例输尿管DIE。

 

一、膀胱内异症的“痛”与临床诊断特点

 

8例膀胱DIE患者中,有1例为原发性,7例为继发性。

 

膀胱内异症临床特点(一)

 

1. 继发性,临床多见。多有手术史,特别是剖宫产史、内异症手术史,病灶多发生于膀胱三角区和膀胱底。

 

2. 原发性,临床少见。病灶部位及特征与原发性膀胱内异症相同。

 

CPU特点:膀胱内异症很少见输尿管扩张,只有当病灶侵犯输尿管内口才出现。

 

膀胱内异症临床特点(二)

 

1. 30%无症状,病灶小;

2. 70%出现经期各种通:如尿频、尿道灼烧、尿痛、尿急、排尿困难、痉挛痛等。

3. 20%-35%有血尿或者周期性血尿,提示:病变侵犯粘膜层。

4. 耻骨上下不适感:主要为病灶大,位于膀胱三角和顶部。

8例患者中,以血尿为主诉患者占38%,因此,不是所有的膀胱DIE都会出现血尿。

 

膀胱内异症临床特点(三)

膀胱内异症中晚期膀胱镜检查可见紫蓝色结节。尽管,膀胱镜无法发现浸润深度未达到粘膜层的内异症,大多数时候没有这样典型的图像。但是,对于疑似膀胱内异症的患者,这是必要的检查手段。目的,是为了膀胱癌等相似症状的恶性疾病。

 

膀胱内异症临床特点(四)

 

由于病灶从浆膜向膀胱粘膜层侵犯,膀胱镜所见与病灶不成正比。会出现MRI检查病灶非常明显,但是膀胱镜检查却基本正常的情况。

 

膀胱内异症临床特点(五)

 

只有病灶从浆膜层往膀胱粘膜侵犯非常明显的情况下,膀胱镜检查才有明显异常,呈现“冰山现象”。

 

膀胱内异症临床特点(六)

 

1. 比较彩超、膀胱镜和MRI诊断膀胱内异症的优势:超声优于膀胱镜,MRI由于超声。

 

2. MRI被认为是诊断膀胱内异症的金标准,文献统计报道,其灵敏度达88%,特异度达98%。

 

二、膀胱内异症的手术治疗原则及技巧

 

1. 手术原则

 

膀胱DIE确诊后先行药物治疗(一般选GnRH-a,3个疗程),目的是缩小病灶,减小手术范围。膀胱切除的范围越小,术后病人出现膀胱不稳定性的机率越低。术后继续药物治疗,其目的是控制残余病灶,减少复发,尤其是保留卵巢,并且DIE病灶未完整切除者。

 

2. 手术治疗(主要方法)

 

手术前要做好充分的术前评估,主要内容包括:2.排除膀胱肿瘤,明确病灶大小、位置、与输尿管口的距离,了解输尿管状态。

 

手术的目的是彻底切除病灶并防止复发。

 

膀胱内异症的手术技巧:对于妇科医生而言,如果掌握子宫肌瘤、子宫腺肌瘤挖除术,基本都可以完成膀胱内异症手术。但是有以下泌尿外科手术理念需要注意:(1)游离膀胱后切除病灶。(2)术前行膀胱镜检查:①排除膀胱癌,确定病灶与输尿管内口的关系,如果输尿管内口与病灶间距离超过37.5px,手术操作相对简单;如果输尿管内口与病灶间距离小于1-37.5px,则手术较为复杂,需行输尿管膀胱移植(位)术。(3)手术顺序为自膀胱顶开始切除病灶,其原因是首先打开膀胱底,确认输尿管开口位置,继续手术时注意避开输尿管内口。(4)病灶切除后,全层缝合膀胱即可。

 

手术治疗效果评价:8例患者中,均术前GnRH治疗3-6个月。其中,7例患者只需行膀胱病灶切除术,1例患者由于膀胱病灶累及输尿管内口,行膀胱病灶切除+输尿管移位。

 

三、输尿管内异症的“通”与临床诊断要点

 

随着对DIE疾病研究的深入,以及腹腔镜技术广泛应用和提高,临床诊断和处理输尿管DIE的比例也在提高。如Soriano 等人发现315名DIE中有14.2%的输尿管内异症。

 

1.输尿管内异症的临床特点

 

50%输尿管DIE患者是没有临床表现的,约25%-43%的患者发现时已经累及肾脏,引起肾脏积水,甚至肾脏失去功能,令医生和患者心“痛”。

 

部分继发性输尿管梗阻后可出现腰部不适,15%的患者有肉眼或镜下血尿,多属于腔内型(或内生型)输尿管DIE。腔外型(或外生型)输尿管DIE主要表现为广泛盆腔内异症症状,如痛经、性交痛、盆腔包块等。

 

大部分输尿管内异症病灶位于子宫动脉交叉的远端输尿管、宫骶韧带和主韧带水平,多为单侧(85%)发病,左侧输尿管常见(60%)。双侧输尿管同时受累较少见,发病率约为10%-20%。不对称性符合内异症在盆腔的分布规律。

 

外生型(腔外型)输尿管DIE的病理进展过程主要是:DIE病灶纤维化外压——输尿管狭窄梗阻——肾盂积水——肾功能损害。但是病人无特意症状,就诊时多为肾功能完全丧失。内生型(腔内型)输尿管DIE的病理进展过程为:DIE病变在粘膜和管腔内——周期性血尿。患者就诊时,肾功能受损情况要好于外生型。外生型与内生型的发病率之比为4:1。

 

2.输尿管内异症辅助检查

 

(1)CTU:泌尿系CT重建

(2)MIU:泌尿系核磁重建

局部输尿管梗阻,呈“鸟嘴”样改变,“鸟嘴”为输尿管梗阻发生的部位,可判断梗阻距输尿管内口的长度,判定手术方案。

(3)肾图:准确评价肾功能,供术前决策。

(4)输尿管镜:诊断输尿管内异症的“金标准”,还可以排除其他疾病。

 

四、输尿管内异症的手术原则及技术要点

 

输尿管内异症一旦发现,首选手术治疗。手术治疗的目的是解除梗阻,消除症状,保护肾功,减少复发。根据患者年龄,有无生育要求,症状严重程度,病灶大小,肾功情况,决定治疗方案。复发率除与手术方式有关以外,还与浸润型病灶能否完全切除有关。因此,建立彻底切除盆腔病灶的理念非常重要。

 

输尿管内异症的手术方式有:松解术(适用于轻度外压患者),输尿管端端吻合术,输尿管膀胱再植术和输尿管旷植术。尤其是输尿管旷植术,只有患者肾图检查提示肾功能完全丧失,没有分泌功能时,才能考虑实施。同时,即便肾功能完全丧失,也可不切除肾脏,但需要向患者说明。

 

1. 输尿管内异症手术技巧

 

(1)松解术:在盆腔DIE患者中,由于病灶的纤维化特性经常影响到输尿管,出现输尿管走形、位置、形态(轻度扩张)等的异常。这类患者术前肾图检测GFR正常(40-50以上),肾功能也无受损情况,MRI、CTU等检查多会发现轻度受压征象。如果不处理,将来逐渐发展为泌尿系统DIE。输尿管内异症松解术时,首先要将输尿管游离出来,用剪刀剪开狭窄环或鞘。

 

(2)外壳病灶切除术:在输尿管的三段中,盆段DIE的比率高,占80%以上。手术前评估,如果输尿管尚通,肾功能中度受损(GFR 20-30),应该行输尿管外壳病灶切除术,而不要行输尿管端端吻合术。手术成功率约70%,术后输尿管外鞘完整,监视下放入输尿管支架“双J管”,3个月后更换。术前输尿管的通畅度可通过输尿管放置J管判断。

 

(3)输尿管旷置术:适用于输尿管受压严重,管腔完全闭锁的情况,即术前的影像学检查(CTU、MIU)、肾图等证实肾脏无分泌功能(GFR在10以下)。泌尿科一般建议切除肾脏,如果保留肾脏会出现肾脏无菌性坏死、发热的可能,但发病率不高,可以待术后出现这种情况时再处理。此外,术中如果输尿管置管引流出尿液,可以行输尿管端端吻合术,但术前一定要与家属或患者做好沟通。

 

(4)输尿管膀胱吻合术:是输尿管内异症最常用手术方式,手术成功率在90%以上。手术要求:病灶与膀胱间距离在5-200px内;强调无张力吻合;不仅要充分游离输尿管,还经常需要游离膀胱;可做“栽葱式”吻合,也可做输尿管、膀胱黏膜全层的吻合。手术时要注意膀胱的大血管,主要集中在膀胱嵴附近,主要包括两部分,一是膀胱-宫颈-子宫深静脉,另一个是尿道口附近。

 

(5)病灶彻底切除术:输尿管内异症复发率除与手术方式有关外,主要与浸润病灶能否彻底切除有关,因此强调切除盆腔全部病灶非常重要,所以泌尿系统的内异症手术经常需要按照子宫颈癌根治术的方式来完成。并且,手术也应该由妇科医生来主导,由妇科医生来“收治”,要想“通”此道理。

 

16例患者中,输尿管膀胱移植术8例,均成功。输尿管端端吻合术1例,成功。输尿管外壳病灶清除+置管术2例。输尿管旷置术5例。得到经验:输尿管内异症跨骨盆位置时,行输尿管端端吻合术是恰当的术式;输尿管旷置术后,肾功能无一例恢复。

 

2. 关于输尿管DIE的问题及思考

 

输尿管外生型DIE可以理解,是病灶纤维增生、压迫,造成管腔改变,出现输尿管扩张。那么,该如何去理解输尿管内生型DIE可以理解呢?

 

输尿管外生型DIE是盆腔DIE的累及、侵犯的结果,它应该是内异症的症状?还应该是诊断?

 

外生型和内生型输尿管DIE的发病机理一样吗?肯定不一样。根据经验发现输尿管内生型DIE肉眼呈息肉状,病理结果却提示DIE。

 

值得我们警醒的是,文献显示泌尿系统DIE的患者从就诊到手术时间为16-18个月。原因是泌尿科不能正确认识DIE,妇科医生考虑到DIE而不会做泌尿系手术,采取各种保守治疗(如GnRH-a治疗,但该治疗对输尿管DIE无效)。所以,患者在就诊过程中,肾功能逐渐损害,甚至消失。

 

输尿管DIE造成的无痛性“失功肾”,其实应该是真正的“痛”,它应该痛在医生的心里。因为这是身为医生的我们技术或认识的原因,让良性的疾病造成病人失去肾功能。对于患者造成身心的终身伤痛。

 

总之,文章标题的“痛”不仅指膀胱内异症引起的症状,更指这样的良性病变却经常造成成年女性无症状的失肾之“痛”。而文中的“通”不仅是指“疏通”输尿管内异症的梗阻。更指妇科医生应该“想通”,这些内异症更应该由身为妇科医生的我们来诊治。

 

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