段华教授谈:子宫内膜癌宫腔镜特征与识别

作者:段华 单位: 来源:中国妇产科在线 编者:
2017-5-3 阅读

段华教授


子宫内膜癌是妇科三大恶性肿瘤之一,严重威胁着女性健康,早期诊断可以显著改善治疗效果,提高生存预后。


传统诊断性刮宫术诊断VS宫腔镜诊断

传统诊断性刮宫术诊断子宫内膜癌,存在着局限性:由于子宫腔的解剖特点,取材不宜全面,容易遗漏局灶病灶;不能明确癌变形态和范围;不能做到全面评价宫颈管;子宫内膜息肉有恶变可能。超声诊断子宫内膜癌在敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值方面,也不如直视下的宫腔镜检查。当然,直视下的宫腔镜检查准确率也不是100%,需要术者具有一定的临床经验,对病灶有很好的识别。因此,对子宫内膜癌的诊断,诊断性刮宫无疑是组织学诊断,但盲刮会有漏诊,因此主张宫腔镜下取材诊断。

 宫腔镜诊断子宫内膜癌的优势是可以直视下探查宫腔,对病变范围、形态作出全面的评估,客观评价宫颈管有无受累,取材全面,不遗漏局灶、特殊部位的病灶。宫腔镜能更准确地评价宫颈受侵情况,准确性在92.5%,敏感性在68.3%,特异性在98.7%PPV93.3%NPV92.3%,准确度高于影像学方法,为子宫内膜癌手术分期、手术方式及预后评估提供参考。多项国外研究也显示,与传统诊断性刮宫相比,宫腔镜在诊断子宫内膜癌的敏感度、准确性、对宫颈受累评估与病理符合率等各方面均明显升高。


子宫内膜癌宫腔镜下特点

宫腔镜下判断子宫内膜有无病变的四项基本条件:内膜厚度、色泽、质地、有无异性血管。在肿瘤发生与发展过程中,血管异常增生及形态结构的改变是其最根本特征及必备条件。子宫内膜癌宫腔镜下特点是不规则的增生或占位,组质糟脆和坏死,特征性的异性血管。子宫内膜上分布的血管一般为网状、树枝状、细血管、宽幅血管,不规则的血管走形紊乱,常常伴有组织的增生,质地糟脆。子宫内膜癌特征性病变:1、“裸枝状”血管,常见于腺癌;局灶增生与“裸枝状”血管,如毛球状。2、增生与血管怒张成团,检查中容易出血。3、增生与血管粗细不均,杂乱无章。4、增生与“树叶状”血管。5、增生坏死与异性血管。6、微小局灶增生与异性血管。典型的子宫内膜癌在宫腔镜检查中以增生为主,有时裸枝血管可以单独漂浮,有时可以见到如珊瑚一样的表现,这种情况千万不能碰,非常容易引起出血。

窄光带(NBI)成像技术,是宫腔镜检查的一项新技术,观察子宫内膜癌的血管异常清楚。临床研究显示,NBI及白光宫腔镜对子宫内膜癌及内膜非典型增生的诊断,准确率分别为93.7%84.7%;灵敏度为95.3%79.5%;特异度为92.8%88%P=0.07)。NBI宫腔镜可显著提高子宫内膜癌镜下识别的敏感度和特异度,能够准确指导镜下活检。


宫腔镜用于子宫内膜癌诊断的争议解析

由于子宫内膜生物学行为的特殊性,使宫腔镜用于子宫内膜癌的诊断一直饱受争议,灌流介质是否会造成肿瘤细胞腹腔扩散、播散的肿瘤细胞是否会在腹腔种植、对患者的生存预后以及复发有无影响等。关于膨宫与灌流介质可否造成子宫内膜癌细胞腹腔播散的研究显示,对于I、II期子宫内膜癌,宫腔镜诊断能否对腹腔细胞学产生影响无统计学意义。现在,FIGO分期中,已经不把腹腔冲洗液细胞阳性作为独立的因素。20001-200612月,北京妇产医院和北大妇儿医院分析了513例病历资料完整的子宫内膜癌患者,研究宫腔镜检查是否影响患者的生存预后,按术前诊断方法分组:A组,宫腔镜联合定点活检(HS149例(包括诊刮+宫腔镜诊断联合定点活检),B组,诊断性刮宫组364例,结果显示:术前选择宫腔镜诊断不影响患者的生存预后。宫腔镜对子宫内膜癌腹腔冲洗液细胞学有无影响的研究观点认为:宫腔镜可能致内膜癌腹腔冲洗液细胞学阳性,单项腹腔冲洗液细胞学结果不影响患者无瘤生存。NCCN建议:腹水细胞学不纳入手术分期,但推荐常规留取并报告。子宫内膜癌腹腔冲洗液阳性是否需要补充治疗的研究表明,仅有腹腔冲洗液阳性,其预后远远高于同时合并其他高危因素如特殊类型(透明细胞癌、低分化癌)、深肌层浸润、淋巴脉管浸润及浆膜受累者。NCCN建议:对腹腔冲洗液阳性的补充治疗,取决于是否合并其他高危因素。


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