2015 ROCG产科输血指南解读

重庆市妇幼保健院 周玮主任


【专家简介】周玮，重庆市妇幼保健院产科主任，围产保健部负责人，副主任医师，妇产科学博士。现任中华医学会围产分会青年委员，重庆医师协会围产医学分会副会长，重庆市围产学会委员，重庆市妇产科分会青年委员会副主任委员，中国妇幼保健协会生育保健分会委员，中国医疗保健国际交流促进会妇产科专业委员会青年委员，中国性学会性医学专业委员会委员，重庆市性医学康复专委会委员，重庆市医药高等专科学校妇产科学特聘教师，受聘为《中国实用妇科与产科杂志》特邀编委，《重庆医科大学学报》、《重庆医学》特邀审稿专家，负责国家自然科学基金、国家卫计委科技发展中心项目、重庆市高新技术研发项目、重庆市卫计委等多项研究。

　　

产科输血

　　

　　众所周知，首先输血是一件很严肃的事情，输血可以救命，也可以致命。并且血源非常紧张，每年献血的人数在增多，但是用血量也在增加，而献血量增长满足不了用血量的需求，严重的供不应求。产科病人是一个特殊群体，她们在血液成分、血容量、凝血功能、血管通透性上和其他患者的需求上是不一样的，所以特殊群体要特殊对待。

　　

　　产科出血是英国孕产妇死亡的主要原因，占到导致产妇死亡的第三位，而在我们国家是第一位。追究死亡病例的原因，多数会涉及到输血治疗的不充分，英国指南原文中提到“Too little，too late”，与我们国内评审讨论时常常说的“输血太晚、输血太少”完全吻合。可见输血不足、不及时在国内外都是致死的主要原因之一。但是也不能因此而滥用输血治疗，输血有风险，我们要谨慎对待。

　　

　　输血治疗风险分类

　　

　　感染性输血风险包括梅毒、艾滋病、肝炎病毒等，这些往往有一个窗口期，乙肝是1-2周；丙肝是2-4周；HIV是2-4周，有的会长达3-6个月，不易被及时发现，一般通过实验室检查可以避免，这些感染均是慢性疾病，通常不致命。

　　

　　非感染性输血风险包括免疫性即发型输血反应、非免疫性即发型输血反应、免疫性迟发型输血反应、非免疫性迟发型输血反应，这些发生率很低，但是死亡率却很高。有学者提出，输血就相当于一次器官移植，输血后的免疫失调可以导致感染几率增加、肿瘤的生长和复发增加、ARDS发生率增加等，实际上除了急性失血和严重贫血患者外，危重患者输血风险是大于获益的。

　　

　　产前贫血管理

　　

　　孕产妇想要尽量少输血或不输血，产前贫血的管理非常关键。该指南推荐，采用英国血液学标准委员会规定的贫血诊断标准，即早孕期血红蛋白水平＜110g/l，或中、晚孕期血红蛋白水平＜105g/l，或产后血红蛋白水平＜100g/l。我们的意见是无论早、中、晚孕期血红蛋白水平＜110g/l都考虑贫血，应予以积极治疗，有效提升血色素。

　　

　　该指南指出，如果血红蛋白低，平均血红蛋白容积低或者正常，建议首先铁剂治疗两周。为明确是否有孕期贫血及贫血原因，孕产妇要建卡，在首次产前检查和28周时，均做贫血的相关检查，多胎妊娠的孕妇，应在20-24周加做一次全血细胞计数检查。但是我们建议，在四川、重庆、两湖、两广地区，一旦发现早孕期小细胞低色素贫血，应查铁蛋白了解孕妇铁储备，同时进行相应的检查排除地中海贫血，为后期可能需要进行的配偶地贫检查、胎儿宫内侵入性检查留出充分的时间段。

　　

　　对于已经诊断贫血的孕妇的治疗，首先要口服铁剂治疗，给予正确的补铁指导，如孕妇无法耐受口服铁剂治疗、口服吸收效果欠佳、孕妇即将分娩无充足时间口服铁剂治疗时，可以考虑静脉补铁。重组人促红细胞生成素不推荐常规应用。针对产时出血，要注意采取各种措施减少出血量，积极处理第三产程，加强宫缩非常重要，但切不可“一叶障目”，忽视软产道裂伤等导致的出血。对于有高出血风险的孕妇，建议一定在有输血、抢救条件的助产机构住院分娩。

　　

　　输血的基本原则

　　

　　对于有输血可能的孕妇，尽量在输血前将输血治疗的必要性、风险告知孕产妇及家属，签署知情同意书，并及时做好相关的记录。该指南指出，对所有孕产妇均需在首次产前检查及28周时进行血型鉴定和抗体筛查试验。为检测孕产妇体内实时的免疫状态，行血型鉴定及抗体筛查试验的血样在采样后3天内有效，特殊情况下不超过7天。孕产妇输血时一定要注意ABO、RHD溶血，并不推荐进行产前自体血采集储存。但是对预期出血量较大（可能超过自身血容量20%）的患者，可以考虑，尤其是对于外科患者，但是对于产科患者，要有相应的审核、知情同意及多学科的合作。对于RHD阴性者的自体回输，一定要注意注射抗RHD免疫球蛋白。　

　　

　　产后的输血管理

　　

　　各医疗机构应制定适于本机构的产科大出血管理方案，注意方案的实时更新，并培训相关医疗人员，尤其是注意手术止血技能的培训。输血时要注意：1.红细胞的输注没有固定标准，一般情况下血红蛋白＜70g/l，需根据临床表现及症状，考虑是否输血，若产妇产后无出血，且再发出血风险较低时，尽管血红蛋白＜70g/l，也可以考虑不输血。但是在出血急性期，如果尚未充分止血，即便血色素达到100g/L，也要考虑到血液浓缩等情况予以试试的输血治疗。2.在紧急情况下，若无法确定孕产妇血型，可输注RHD阴性O型红细胞；3.每6u红细胞宜输注FFP（12-15ml/kg），维持PT和ATPP＜1.5正常值；4.尽量输注同型新鲜冰冻血浆及冷沉淀，RH阴性患者输注RHD阳性新鲜冰冻血浆及冷沉淀，无需特殊处理；5.快速出血的的孕产妇需保持血小板计数在50×109/l以上，在血小板计数低于75×109/l时即开始输注血小板，可以更大程度的保证孕妇安全；6.出血救治期间定时检测血红蛋白及凝血功能；7.大出血期间尽早输入冷沉淀，标准剂量10u，目标是维持FIB水平1.5g-2.0g。

　　

　　产后出血的药物治疗

　　

　　1.该指南指出纤维蛋白原复合物仍未被批准应用于出产后出血治疗，这与我们的治疗规范正好相反，在冷沉淀储备不足时使用该药物可以有效提升FIB；

　　

　　2.该指南推荐重组活化凝血因子Ⅶ用于产后出血的治疗，但要保证充足的凝血物质才能起效，国内多数医院没有该药，较难推广使用；

　　

　　3.在产后大出血时，推荐使用氨甲环酸等抗纤溶药物，但是不宜作为常规药物，应用于普通产妇。

　　

　　小结

　　

　　输血很关键，但是有风险，血液非常珍贵，所以应动态评估输血需要，适时、适量输血治疗。在评估输血需要时，临床表现比实验室检查更有指导意义。


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