陈蓉 教授


背景及历史

绝经问题日益重要,因为绝经人数庞大、绝经持续时间漫长、绝经问题负担沉重。围绝经期及绝经后早期常发生潮热出汗、骨关节肌肉疼痛、失眠、情绪障碍等,给女性生活带来巨大影响。更重要的是老年退化性疾病包括心血管疾病、骨质疏松症、脑血管疾病等在围绝经期起病、萌芽。绝经的本质是卵巢中的卵泡耗竭或接近完全耗竭。造成绝经相关问题的根本原因是雌激素的缺乏。

绝经激素治疗(MHT)是以雌激素补充为核心的一种医疗措施,是针对绝经的病因性治疗。这是唯一能一揽子解决绝经相关问题的医疗措施,既可以有效缓解绝经相关症状,又可以有效预防绝经相关的老年化退化性问题。在诸多能缓解绝经相关症状的疗法中,毋庸置疑,MHT是最有效的治疗措施。

MHT虽然疗效好,但其发展历程并非一帆风顺,可谓大起大落。从上世纪40年代诞生,最初因为改善更年期症状的良好疗效而迅速进入第一个高峰,但随着使用的增多,发现子宫内膜癌风险增加(现在我们知道了原因在于当时只用雌激素)。在上世纪70-80年代,专家们明确了有子宫的妇女在补充雌激素的同时必须添加孕激素。因此将70年代以前称为雌激素治疗(ET)阶段,此后称为绝经激素治疗(MHT)阶段。从80年代以后逐渐发现MHT除了改善症状以外,还有骨骼和心血管方面的益处,在90年代到本世纪初又达到新的高峰。本世纪初的一系列研究相继发表,其中以2002年以WHI研究发表为标志,提出MHT可能增加乳腺癌等风险,让MHT进入一个大的低谷。现在,十余年过去了,绝经领域的很多方面已经有了长足的进步,很多观点与以前有了很大不同。目前MHT在全球范围内都属于快速上升阶段,可以说MHT又迎来了新的春天。


关于MHT的要点

MHT是一种医疗措施,必须规范化应用。MHT的规范化应用首先体现在必须有适应证、无禁忌证时方可应用。MHT适应证有3个,即绝经相关的全身症状、泌尿生殖道的局部萎缩问题、绝经后骨质疏松证的相关问题。这三个适应证时使用MHT均有充分的证据,均为A级证据。MHT的禁忌证包括:已知或怀疑妊娠;原因不明的阴道出血;已知或怀疑患有乳腺癌;已知或怀疑与性激素相关的恶性肿瘤;患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(最近6个月);严重肝肾功能障碍;血卟啉症、耳硬化症;脑膜瘤(禁用孕激素)。

关于MHT有两个很重要的原则:(1)添加孕激素原则:单用雌激素的全身用药仅适用于已行子宫切除的女性,有子宫的女性MHT须加用孕激素。(2)治疗窗口期。所谓窗口期就是最适合的时机,对MHT来说,是60岁以前或绝经10年以内。这两个原则分别源自历史上的第一次和第二次挫折。前事不忘后事之师,这是我们从历史的经验教训中获得的宝贵财富,在临床中需谨记。

绝经激素治疗的窗口期理论,主要源于MHT对心血管系统的影响。女性从年轻到年老,血管从健康状态逐渐发展为脂肪条纹、动脉斑块形成,甚至附壁血栓,如果附壁血栓脱落就会出现心血管事件。如果在血管健康状态的时候就使用绝经激素治疗,可以帮助血管长期保持健康状态;但如果对于已经有附壁血栓的女性再使用绝经激素治疗,反而可能会促使已经形成的附壁血栓脱落,从而发生心血管事件。因此对已经有心血管疾病的人采用MHT,可能在早期增加心血管事件的发生。Meta分析表明,60岁以下开始MHT,心血管疾病发生率可以降低32%,全因死亡率降低39%。


MHT的利弊评估

MHT治疗目的一是改善更年期症状,如月经紊乱、潮热出汗、情绪症状等,泌尿生殖道萎缩,提高女性的生活质量;二是希望能够预防老年慢性疾病,如骨质疏松、心血管疾病、老年痴呆,提升生命健康。这样的疗法安全性至关重要。

MHT的重点关注有绝经相关症状、骨骼健康、各种癌(包括子宫内膜癌、乳腺癌、卵巢癌、结直肠癌)、心脑血管疾病和血栓。已经有充分证据证明,绝经激素治疗可以充分缓解绝经期相关症状,无论哪种药物都可以达到这样的效果。对骨骼有肯定的益处,从80年以来所有研究结论都完全一致。无论单用雌激素还是雌激素、孕激素联合应用,对身体各部位骨骼都能有效提升骨密度,降低骨折风险。50岁以上女性MHT相关的乳腺癌风险问题复杂且尚未明了,但因使用MHT而增加乳腺癌风险的可能性很小。乳腺癌风险主要与孕激素而非雌激素相关,并与应用时间长短有关。自从明确了添加孕激素,子宫内膜癌再不是MHT的问题。MHT可以降低结直肠癌风险。对于年龄<60岁和绝经10年之内女性,单独应用雌激素(标准剂量)的MHT可降低冠心病发病率和全因死亡率;对于同样在窗口期内的女性,雌激素联合孕激素可以降低全因死亡率,但未发现对冠心病发病率有显著影响。口服MHT增加静脉血栓栓塞和缺血性卒中的发生风险,但对于年龄<60岁的女性,发生血栓的绝对危险属于罕见级别。观察性研究表明经皮MHT的静脉血栓栓塞和缺血性卒中的风险较低。


如何降低MHT的可能风险?

在规范化基础上个体化应用MHT,是降低MHT可能风险的最重要措施。个体化时首先需要了解患者的个体特征,需从其生活质量、健康优先和个体风险因素等方面进行考虑(如年龄、绝经年限、以及静脉血栓、卒中、缺血性心脏病和乳腺癌的风险)。然后医生在充分了解患者的基础上,从药物的种类、方案,用药途径、剂量、治疗时间等方面给予个体化的最优治疗。

MHT有两种方案:序贯方案和连续联合方案,需要根据患者的年龄、出血意愿及所处的绝经阶段作出选择。若患者年轻、希望有月经样出血、处于围绝经期,建议采用序贯方案;若患者年长、不愿意有月经样出血并处于绝经后,则建议选择连续联合方案。

MHT可供选择的药物有多种,并不存在某种药物绝对优于其他药物,应该说“没有最好只有最适合“的药物。需要从患者具有的危险因素逆向考虑,选择更有优势或风险更小的药物。如患者具有血栓的危险因素,建议采用经皮雌激素;如患有高血压或临界高血压,则建议选用含屈螺酮或地屈孕酮的雌孕激素配伍;如患者具有乳腺癌的风险因素,建议采用含地屈孕酮、天然黄体酮的雌孕激素配伍或者选择替勃龙。

对于治疗期限,不存在一个统一标准,也不存在一个治疗上限,没有理由强制性限制MHT使用时限。我们应根据治疗目的选择治疗期限。如果为改善更年期症状,治疗时间可以相对短。如果为了预防骨质疏松症,则应该采用相对长的治疗时间。在治疗期限的选择上,必须个体化,是否继续MHT治疗取决于具有充分知情权的医患双方的审慎决定,并视患者特殊的目的或对后续的风险与收益的客观评估而定。治疗期间应至少每年做一次全面的检查。对于卵巢早衰的女性,推荐全身应用MHT至少应持续到自然绝经的平均年龄。


总结

任何一个疗法都是有获益也有风险,绝经激素治疗也不例外。总体上目前对绝经激素治疗的评价趋于正面。在规范化基础上个体化治疗,是降低MHT可能风险的最重要原则。如果能在最佳时间选择最佳方法,可使MHT治疗的风险最小化,获益最大化。


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