崔满华 教授

 

【专家简介】：崔满华，教授、主任医师，医学博士,博士生导师。1982年12月毕业于原白求恩医科大学医学系，从事妇产科临床、科研、教学工作至今。现任吉林大学第二医院妇产科医院院长,吉林大学医学部妇产科学系主任,吉林省妇产科质控中心主任。
　　学术兼职：吉林省妇产科学会主任委员、中华医学会妇产科分会委员、中华医学会妇科肿瘤分会委员、中国医师协会妇产科分会常务委员、中华医学科技奖及国家自然科学基金评审专家、吉林省医学会理事会常务理事、内镜与微创专业技术全国考评委员会及中国医师协会内镜医师分会妇产科专业委员会常务委员、中华医学会妇产科分会内镜及微创学组成员、吉林大学第二医院卫生部四级妇科内镜培训基地负责人等。
　　担任中国妇幼保健杂志副主编，现代妇产科进展杂志常务编委及中华妇产科杂志、中华全科医师杂志、中国实用妇科与产科杂志、中国妇产科临床杂志、国际妇产科杂志（中国版）等多项杂志编委。
　　获得国家自然科学基金、国际合作研究以及省部级研究课题资助多项，并获省部级科技成果奖、教育厅教学成果以及吉林大学医疗成果将多项，发表学术论文100余篇，主编著作8部，参编著作多部。

 

 

　　卵巢恶性肿瘤是女性生殖器官常见的恶性肿瘤之一，不管是良性还是恶性肿瘤除了妊娠滋养细胞肿瘤以外，绝大多数都是需要手术治疗的。随着妇科恶性肿瘤发病的年轻化趋势，治疗过程中生育功能的保留和生理功能的维持是面临的问题之一。因此，术中及术后的卵巢保护就显得尤为重要。
　　妇科肿瘤治疗的理想目标首先是生存，在生存的基础上，力求有良好的生活质量，而对渴望生育的女性，完成生育将给家庭带来幸福。

 

妇科恶性肿瘤治疗中利与弊的权衡
　　治好病与保留器官及功能的权衡；生存下来的病人能否保证其生活质量；渴望生育者，保留生育功能利与弊的权衡等。
　　良性肿瘤最常见，绝大多数可以保留卵巢。恶性肿瘤保留卵巢是有条件的，这个条件就是疗效为前提，兼顾器官保留，并使保留下来的器官具有功能。

 

保留卵巢的必要性及意义
一. 必要性
1. 疾病本身的因素：妇科恶性肿瘤发病的年轻化趋势；
2. 治疗水平的提高：使治疗后的生存期延长；
3. 病人的需求：保留生育和生理功能；
4. 理念的转变：延长生存期，改善生存质量，恢复社会功能。

 

二. 意义
1. 完成生育、维持生理功能，提高生活质量；
2. 符合生物—心理—社会医学模式；
3. 符合妇科肿瘤治疗的现代化理念—微创化、个体化和人性化。

 

现代妇瘤医生的任务又有哪些呢？
1. 决策---卵巢保留与否；
2. 保护卵巢功能，包括：①术中操作细节；②是否后续治疗的决定；③实施治疗时的保护性措施；

一. 决策——适应症的选择
（一）宫颈癌
1，保留生育功能术式：
（1） 冷刀锥切，适合于ⅠA1 期无LVSI，或1A1期有LVSI及ⅠA2病人，（后者需加行盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样）
（2） 宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结取样或切除，适合于1A、1B1和2A1，后两者的条件：鳞癌；未发现有区域淋巴结转移；无宫旁侵润；无子宫体侵犯；无血管或淋巴管侵润；肿瘤≤2cm者。
2，保留卵巢适应症：45岁以下，甚至是绝经早期，小于IIa期、宫颈鳞癌（宫颈鳞癌转移率<1%，宫颈腺癌约为10%），也可考虑保留卵巢。< span="">

（二）子宫内膜癌保留生育和生理功能的适应症
　　年龄<40岁，孕激素受体阳性，血清ca125正常，无子宫肌瘤浸润，无子宫外病灶，非高危重子宫内膜癌，有较好的随访条件，无孕激素使用禁忌症者，腹腔细胞学检查阴性，未发现可疑腹膜后淋巴结转移。
（三） 卵巢恶性肿瘤保留生育功能适应症
1，卵巢上皮癌：全面分期手术确认肿瘤局限于患侧卵巢的I或IC期患者，细胞分化好（G1期），有条件随访者，切除患者附件，保留子宫及对侧附件。仅适用于浆液性、粘液性或子宫内膜样癌，透明细胞癌、未分化癌预后差，复发率高，不适合保守性手术。
2，卵巢恶性生殖细胞肿瘤：临床期别不能作为盆腔脏器去留的依据；只要子宫及对侧卵巢未受累，不论肿瘤期别早晚均可保留生育功能。
3，卵巢交界性肿瘤：
I期：单侧卵巢肿瘤：切除病侧附件，对侧卵巢取活检； 双侧卵巢肿瘤：肿瘤病灶切除，保留正常卵巢组织；II-IV期：根据子宫和卵巢受累情况而定，只要对侧卵巢和子宫未受累可以保留生育功能。
（四）妊娠滋养细胞肿瘤保留生育功能的治疗：是唯一可以通过化疗治愈的妇科恶性肿瘤；治疗方法以化疗为主，手术为辅；保留生育功能已临床共识，是治疗的基本原则；除低危、无转移、且无生育要求者首选子宫切除外，均可保留生育功能。一般采用单纯化疗，特殊情况下，如消除局限在子宫的耐药病灶，或病灶破裂，控制大出血时，可采用子宫病灶挖除术。

 

二. 术中卵巢保护和术后治疗的卵巢保护
　　保留和保护两者概念是不同的，保留指的是器官的存在，是保护的前提，而保护是让保留下来的器官功能正常，保留与否是术前或术中的决策（是否符合适应症），而保护涉及到的是术中操作和后续治疗与否的选择及实施治疗过程中的保护
（一）术中的卵巢保护
1. 宫颈癌的卵巢移位：应采取的保护性措施包括：（1） 维持良好的卵巢血运：充分游离卵巢血管、避免血管扭曲、避免悬吊过紧；（2） 注意移位卵巢的高度，应避开放疗区，减少放疗损伤；（3）应做好标记，便于放疗过程中卵巢的识别。
2. 卵巢肿瘤剥除术（良性和交界性肿瘤）应从下面几个方面加以保护：（1）减少正常卵巢组织的丢失：仔细、精确，剥离层次正确，尽可能保留好的卵巢组织；（2）保证良好的卵巢血供供应，切口尽可能远离卵巢门，避免过密、过紧的缝合；（3）尽量避免电凝对卵巢的损伤，尽可能缝合，合理选择电设备止血，注意电极强度、深度、宽度、时间。
（二）术后治疗的卵巢保护：包括合理选择放化疗-避免过度治疗和化疗过程中的卵巢保护
【放疗】
　　放疗对卵巢的损伤是大的，有研究发现，在放疗2周后，患者即发生FSH上升，E2下降至绝经水平等卵巢衰竭表现；即使术中卵巢移出盆腔，放射中散射3Gγ可使20-28%的女性出现更年期症状；放射剂量6Gγ时，可使>45岁的女性卵巢功能衰竭；超过8Gγ时，所有年龄段女性的卵巢将发生不可逆的损害。因此，严格把握放疗指征十分重要。
1，宫颈癌术后放疗指征：①脉管受累，肿瘤直径>4cm；②间质浸润>1/3；③盆腔淋巴结或腹主动脉淋巴结阳性；④切缝阳性；⑤宫旁组织阳性。
2，子宫内膜癌术后放（化）疗指征：具有高危因素者：①浆乳癌或透明细胞癌或腺鳞癌，细胞分化差；②子宫肌层浸润≥50%；③淋巴血管间质浸润；④淋巴转移及肿瘤直径大于2cm；⑤腹水或腹腔冲洗液癌细胞阳性。
【化疗】卵巢恶性肿瘤术后辅助治疗多为化疗，
1，可以不化疗的卵巢恶性肿瘤：
　　卵巢上皮癌：经全面分期手术的IA期和IB期，且为高分化；I期无性细胞癌和I期G1的卵巢未成熟畸胎瘤；卵巢恶性性索间质肿瘤：I期低危患者；卵巢交界性肿瘤：无浸润种植，术后无肿瘤残留者。

2. 化疗对卵巢的影响：卵巢储备功能下降和卵巢早衰。
化疗对卵巢损伤的影响因素包括：年龄，化疗方案，化疗药物，化疗剂量，化疗疗程，个体因素。有研究显示：年龄不同，卵巢对化疗的敏感性不同；年龄越大，卵巢功能的损伤就越大。
　　化疗药物性腺毒性：烷化剂、铂类、植物碱类、代谢类、抗生素类，这些药物的毒性是依次降低的。其中烷化剂是最具有明显性腺毒性的；铂类和植物碱类是具有一般性腺毒性；代谢类、抗生素类是具有较小的性腺毒性。
3，化疗过程中的卵巢保护措施
（1）针对影响因素：
① 化疗药物种类的选择：卡铂较顺铂副反应小
② 疗程：卵巢癌初始化疗早期病例：推荐3-6个疗程；初始化疗晚期病例：推荐6-8个疗程。国际PCT证实：若未能取得客观疗效，上皮性卵巢癌化疗疗程大于6-8个周期并不增加疗效，但其毒性作用却在极度增加；若6个疗程有客观疗效，继续巩固/维持化疗的益处尚未确定；巩固/维持化疗未显著改善无病生存率和总生存率。
③ 剂量：铂类化疗存在量效关系，增加化疗药物剂量可显著提高对肿瘤细胞的杀伤作用，但对正常组织的损伤也增大。
④ 方案：尽量选择简单方案，如能选用双药联合方案，而不用三药联合方案。
（2）化疗期间卵巢功能保护方法
包括：促性腺激素释放激素类似物；卵巢细胞保护剂；中药。
 ① 促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）
　　化疗药物主要作用于增殖活跃的细胞，卵母细胞因其具有很强的分裂增殖潜力，因此它是化疗药物最易侵害的对象，化疗药物可导致大批发育中的卵泡破坏，使后继的原始卵泡大量耗尽。GnRHa的作用机制是：通过降调节垂体促性腺激素，阻止原始卵泡发育为成熟卵泡，避开化疗敏感期，防止过多的成熟卵泡受到化疗药物的破坏；使卵巢处于相对静止状态，减少卵巢局部的血供，从而减少化疗药物在卵巢局部积累。使用方法：化疗前2周使用LHRH-a，每4周一次，直至最后一个化疗周期。
② 细胞保护剂：
　　细胞凋亡抑制剂--磷酸-神经鞘氨醇（S1P）：可引起细胞增殖，抑制细胞凋亡，放化疗使卵细胞内的神经酰胺生成增加，诱导细胞凋亡，S1P可阻断神经酰胺的诱导作用。
自由基清除剂--氨磷汀：可明显减轻化疗药物对多脏器产生的毒性；选择性地保护正常细胞免受化疗的毒害而不降低其疗效；通过稳定正常组织中的DNA分子，消除化疗产生的自由基等发挥保护作用。
③  中药
　　中医药有多系统、多环节的整体调节作用，它本身不是激素，但具有明显的调节内分泌能力。从大脑、垂体、卵巢各个环节作用，恢复正常生理功能。

总结：
　　卵巢的保留是妇科肿瘤治疗中一种个体化、人性化的体现，但要符合规范，决策是关键。术中操作细节，术后是否进行后续治疗的选择及术后治疗中相应的保护性措施是卵巢功能保护的重要环节。卵巢保护的最终目标是让保留下来的卵巢维持正常的生理功能功能。

 

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