妊娠期肾脏的生理变化

正常妊娠生理血容量从妊娠6-8周开始增加，到妊娠的32-34周达到高峰。随着血容量的增加，肾血流量也是增加的，肾小球的滤过率增加，可致肾脏负担加重。在正常妊娠晚期，尿中可以出现少量蛋白，总量一般不超过200mg/d，为生理性蛋白尿，成分主要是白蛋白。但如果在妊娠晚期出现大量尿蛋白，尤其是尿中出现血红蛋白、球蛋白和转铁蛋白等，预示肾脏已经受损。

蛋白尿分临床4种类型：

1、生理性蛋白尿：蛋白总量少，一般不超过200mg/d，主要为白蛋白。

2、选择性肾小球性蛋白尿：含白蛋白和转铁蛋白等中分子蛋白，形成部位在肾小球，提示有不同程度的肾小球损伤。

3、非选择性肾小球性蛋白尿：含有中分子蛋白和IgG等相对分子质量大于80000的大分子蛋白，提示出现较严重的肾小球滤膜损害。

4、混合性蛋白尿：含有大、中分子蛋白，视黄醇结合蛋白和α1微球蛋白等相对分子质量小于60000的小分子蛋白，提示有肾小球和肾小管均有受损。

重度子痫前期肾脏的组织病理变化

光镜下观察到肾小球肿胀、增大约20%，肾小球毛细血管袢扩张或收缩不等。内皮细胞肿胀，肿大的细胞核突向毛细血管腔内，伴轻、中度系膜细胞增生系膜基质增多。开始以肾小球损伤为主，随着病情恶化，肾小球受损加重，并累及肾小管，表现为肾小球和肾小管混合性损伤。

肾脏功能评估指标

尿蛋白：观察尿蛋白的时候不仅要检测尿蛋白的含量是多少，更重要是对尿蛋白的成分进行分析，并了解尿蛋白相对分子质量，从而判断肾脏损害部位和严重程度。

通常临床上常用的检测办法

1、选择性尿蛋白指数（SPI）：当尿中排出大分子IgG的量少时，表述选择性好，反之选择性差。

2、β2-微球蛋白清除试验：是了解肾小管损害程度的可靠指标，特别有助于发现轻型患者。当该指标增高时，说明了肾小管的损害程度。

尿蛋白定性定量的检测方法：

1、尿常规检查（试纸法）：是目前我国最常用的办法。此方法定性很好，定量也可以。

2、尿蛋白/肌酐来预测尿蛋白含量：由2013年美国关于妊娠高血压的指南提出了。随机尿的尿蛋白/肌酐有缺点，也有优点。优点在于随机尿的尿蛋白/肌酐和24小时尿定量有一定相关性，对尿蛋白含量有一定的预测意义，是一个比较可靠、快速、简便易行的方法，患者依从性较好，是比较理想的定性、定量诊断尿蛋白和随访的指标。这个比值也会受到24小时尿含量本身的波动。根据大量研究显示，当血清白蛋白≥30g时，晨尿尿蛋白/肌酐与24小时尿蛋白定量呈中度相关；当血清白蛋白?30g时，晨尿尿蛋白/肌酐与24小时尿蛋白定量呈高度相关。晨尿是24小时尿中尿蛋白/肌酐与24小时尿蛋白比较最接近的数值。

3、24小时尿蛋白定量检查是金指标：有专家专门研究24小时尿蛋白定量检查和尿蛋白/肌酐的对照，结果发现这两种检验方法的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值，都说明了24小时尿蛋白定量检查是金指标。特别是关于特异性方面，24小时尿蛋白远远优越与尿蛋白/肌酐。但是24小时尿蛋白定量的缺点是收集时间长，受患者依从性影响比较大，尤其年龄较小或是老年对排尿控制不好的患者，检查误差比较大。同时还会受到如天气因素导致出汗多、尿量不足、饮水少、运动后等，都可能影响结果。因此做24小时尿蛋白定量的同时，也最好做肌酐定量的检查，如果肌酐定量在15-20mg/kg说明样本是充足的，检查结果应该比较有意义

肾功能相关指标

肌酐：>1.1mg/dl或无肾病情况下，肌酐翻倍，都说明肾功能的损害。

尿素氮：检测办法比较多，无论哪一种方法检测，尿素氮增高都说明了急慢性肾功能衰竭的表现。

尿酸：是嘌呤在肝脏的代谢产物。正常妊娠由于雌激素、血容量及肾小球滤过增加使尿酸浓度下降25-35%。在妊娠高血压病人中，尿酸水平从妊娠10周开始到产后48小时缓慢升高，这个表现要早于妊娠高血压患者的血液浓缩。尿酸一方面有抗氧化作用，对妊娠高血压有保护作用。另一方面也会加重体内炎症性反应及内皮损伤。有报道指出尿酸和妊娠高血压有目前相关性，灵敏性优于尿素氮和肌酐值。

重度子痫前期并发肾功能衰竭，从临床角度来评价，主要是出现少尿和无尿。少尿即24小时尿量<400ml或每小时尿量<17ml。无尿即24小时尿量<100ml。< p="">

肾功能障碍的治疗

补充血容量

解除血管痉挛：解除血管痉挛不宜用硫酸镁，因为在肾功能衰竭时候要预防镁中毒。

纠正电解质紊乱

纠正代谢性酸中毒

防治感染：要选择对肾脏无毒害的光谱抗生素。

抗凝治疗：妊娠期处于高凝状态，容易引起肾小球、肾小管毛细血管血栓形成，导致急性肾皮质坏死。一旦出现肾皮质坏死，肾脏功能的恢复是不可逆的。因此对肾功能衰竭的病人要给予肝素的治疗。

透析治疗：肾功能衰竭严重，如无尿的情况下，一定要选择透析治疗。

重度子痫前期肝脏病理变化，可以导致全身血管痉挛，肝脏肿大，转氨酶升高，黄疸，肝细胞坏死等。

重度子痫前期对肝脏的影响：肝功能受损时，蛋白合成功能差，导致机体胶体渗透压降低，发生多浆膜腔积液，如腹水、胸水。

对肝脏功能影响评估指标

除了酶学检测，ALT、AST、ALP、GGT、LDH。还要特别重视肝脏血清白蛋白测定、胆红素测定和酶胆分离测定，最后者是肝坏死的先兆。
从临床角度来讲，一旦发现病人有黄疸或黄疸进行性加重，要提防肝坏死，严重的肝坏死在临床治疗，除了一般治疗和保肝外，在关键时候可以做人工肝，甚至需要肝移植。


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