编者按：子痫前期是严重威胁母胎健康的妊娠期特发性疾病，是发展中国家导致孕产妇死亡的主要原因之一。2015年3月12日-15日厦门召开的中华医学会第十一次全国妇产科学术大会上，上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科林建华教授就“子痫前期抗凝和解痉治疗” 分享了在临床应用和指南学习方面的临床体会。妇产科在线根据讲课内容进行了整理，供大家学习参考。

 

     “子痫前期抗凝和解痉治疗”这个题目其实是两个问题，一是硫酸镁的应用，一是抗凝的治疗。硫酸镁的应用临床上存在很多问题。抗凝较多都提到预防，目前教科书和指南都没有提到抗凝的治疗问题。我个人的临床体会在此与大家分享。

       硫酸镁应用指征和方法

       子痫的抽搐，重度子痫前期的预防，是所有指南中明确肯定的指征。其中中国2012年颁布的指南和加拿大的指南中提到了非重度即轻度子痫前期可以考虑应用硫酸镁。负荷剂量的应用，子痫的抽搐2-4g硫酸镁静推，或快速静脉点滴，这些都是统一的。我国定的是2.5-5g，是因为剂型的不同，基本上是4-6g。过去的概念是硫酸镁多少ml加多少ml液体中静脉点滴。这几年对液体的管理过程中，在对子痫前期硫酸镁的应用中方法已经改变，是每单位时间进的硫酸镁的量。所有的指南中提到，如果子痫抽搐发生，要维持24小时以上，如果终止妊娠，继续用24小时。但是中间过程怎么用，指南没有明确。在中国2012年版本的指南中提到，用药时间根据病情来掌握，比较笼统。针对特殊的问题，加拿大指南和英国指南中提到，如果是复发抽搐，可以再另外追加负荷剂量。比如孕妇因为子痫抽搐用了4g硫酸镁推注，之后再次发生抽搐，再用半量即2g静脉推注，就是追加负荷剂量。美国2013年指南提到，如果是轻度子痫前期不建议用硫酸镁，但是分娩前后要应用硫酸镁。产后新发重度子痫前期要追加用硫酸镁。

       欧美指南的统一观点：控制子痫发作的一线用药；负荷剂量4-6g；复发子痫，追加负荷剂量2-4g；硫酸镁维持1-2g/h；用至最后一次抽搐后的24小时；用至分娩后24小时。这些观点都是非常明确的。

       重度子痫前期预防子痫发生，强调分娩前后应及时给予硫酸镁；分娩后继续维持24小时，我国定为24-48小时；产后新发的重度子痫前期也要应用硫酸镁。

 

       临床困惑

 

       一、孕期诊断重度子痫前期后硫酸镁解痉究竟该用多长时间？

      美国推荐严重PE持续24小时，其他指南没有提及；国内指南中提到用药时间长短根据病情掌握，产后持续24-48小时。

      临床体会：产前子痫发生率大于产时和产后子痫，孕期更需要用，尤其是早发型PE，需要维持相当一段时间，甚至1-2个月。强调硫酸镁医源性早产前使用更重要，对胎儿有脑保护作用，防止颅内出血，保护脑神经。如果在孕期使用时间长，可以间断性使用（7天一疗程），同时配合镇静剂，重度子痫前期硫酸镁使用的目的就是防止子痫抽搐。

 

       二、轻度子痫前期是否要应用硫酸镁？用多久？

       美国指南明确不用，加拿大指南提及可以，其他指南没提及。轻度子痫前期子痫发生率为1/200，重度子痫前期不用硫酸镁治疗时子痫的发生率为1/50。硫酸镁能预防子痫抽搐，但不一定能预防子痫前期本身导致的母亲并发症，如肺水肿、中风、肝脏血肿、肾衰。

       临床体会：轻度子痫前期应收住院后短时间应用，并要加以评估，评估中如果病情稳定，没有继续发展，停止硫酸镁应用，可以门诊随访。如果转为重度，要延长应用时间。

 

      三、硫酸镁对胎儿的影响？

      安全性包括母亲的安全和胎儿的安全，母亲毒性问题比较熟悉，已普遍重视，最主要是胎儿安全。报道中提到，连续超过5-7天接受硫酸镁用于孕妇治疗早产 ，能导致婴儿的钙水平降低和骨质改变，骨质疏松和骨折的发生率明显增加，对胎儿是不利的。但短时间间断应用对胎儿的损害没有明确说法。美国FDA明确表明，硫酸镁不用于早产的预防，因为安全性和有效性没有建立。硫酸镁只能用于预防和控制子痫前期和子痫抽搐。

 

       抗凝问题（预防和治疗）

       预防抗凝开始的时间，所有指南观点是统一的，从妊娠12周开始，什么时候停止抗凝，各个指南不同，根据临床情况来定。阿司匹林是预防抗凝比较好的药物，小剂量用药于高危人群。

       PE高危人群：最典型的是既往有子痫前期病史特别是伴有不良结局的。还有慢性高血压、糖尿病、肾脏疾病、自身免疫性疾病，这是都是血管病变，只要有其中一条，就应该应用阿司匹林。

中危人群：肥胖、年龄过大或过小、有子痫前期家族史（母亲和姐妹）等，这些都是子痫前期好发因素。强调有多项因素存在，可以考虑使用。

 

       抗凝的益处和风险

       预防性抗凝治疗是安全有效的，可以降低子痫前期、早产、宫内发育迟缓的发生，而且不会增加胎盘早剥、产后出血和胎儿颅内出血等风险。

临床困惑

 

       一、抗凝的治疗怎么办？如果已经进行预防，但仍然发生PE，继续抗凝吗？如果没有预防抗凝，发生了PE，是否要追加抗凝治疗？抗凝治疗有效吗？

       临床经验是肯定的，非常有效。

       子痫前期抗凝治疗机理：子痫前期是一个高凝的问题，血管通透性的改变，血容量不足，血液处于高凝状态，血管内皮细胞损伤，所以抗凝治疗改善血管内皮细胞、改善高凝、改善微血栓的形成。抗凝治疗可以是PE的辅助治疗，并不是主导治疗，主导治疗是解痉、镇静和降压等。

 

       二、肝素和低分子肝素是否能用于PE的预防和治疗？能否联合治疗?

       阿司匹林和低分子肝素是作用于不同的环节，可以联合治疗，联合治疗可以提高疗效。

阿司匹林是不可逆的抑制环氧化酶，抑制血小板的粘附、聚集和释放，从而防止血栓形成。预防血小板聚集的药物还有很多，目前产科只认识阿司匹林。波立维对孕妇的安全性有待于循证证据，只是在小剂量应用。阿司匹林预防可以用，治疗也可以用。如果预防效果不好发生了PE，或是新发PE，以前没有用过阿司匹林，是可以继续使用。

       肝素抗凝血作用位点，阻断内源性凝血系统。低分子肝素通过抑制Xa因子活性来预防血栓形成，具有抗凝血和溶栓两个功能。是B类药物，不通过胎盘，不分泌于乳汁中，对胎儿是安全的。停止低分子肝素，可以很快分娩和手术，都不会受到影响。低分子肝素有很多种类，有低分子肝素钙和低分子肝素钠。小剂量是每天一支，大剂量是每天两支。低分子肝素引起出血的风险非常小。

使用了阿司匹林或是低分子肝素的抗凝治疗，要进行监测。监测主要血常规中血小板、血色素、血球压积，出凝血、D-二聚体，血小板聚集（FDP、AA），如果用药时间长，还要监测凝血因子和肝功能。

 

       围产期抗凝治疗药物调整方法

       手术前6-12-24小时停用低分子肝素；手术前1-2周停用阿司匹林；分娩时停用肝素即可。预防用药者按规定时间停药，调整凝血指标，在规定范围内者可以使用区域性阻滞麻醉。也不影响组织创面的出血，是安全的。