编者按：此文为我站编辑根据国际妇产科联盟Derangou教授在会上的讲座记录而成，如有遗漏，敬请谅解。


    第二届北大妇产科国际论坛会议上，邀请来自于国际妇产科联盟Derangou教授介绍关于母体外周血胎儿游离DNA用于产前诊断的一些问题。

    常见染色体异常是产前诊断的研究重点。最早用于筛查21-三体的方法比较简单，高龄孕妇21-三体的患儿发病率较高，但使用早期筛查的方法，仅有 30%的检出率。

    上世纪九十年代初期开始通过胎儿的颈后透明带这个指标来进行筛查，结果发现NT值达到3mm以上，便可相对准确的把非整倍体和整倍体两个群体区分开来。这个指标不但将染色体非整倍体的检出率提高到80%，同时对胎儿其他的不良事件，包括胎儿死亡及一些明显畸形的推测也有一定的价值。另外，突破了对血清学其他的生化指标尤其是早孕期β-HCG和PAPP-A这两个特异性指标，在保证假阳性率5%的情况下，提高检出率，使其达到90%。而后在增加三尖瓣反流等早孕期其他超声指标的筛查同时，在增高检出率达到97%的情况下，同时降低假阳性率，使其达到3%。

    产前诊断现有的方法有两种，一种是直接给孕妇进行侵入性的产前诊断，另一种是先给孕妇进行非侵入性的筛查，然后再决定是否有必要进行产前诊断。但是筛查方法的准确性是有限的，目前局限性也很多，如假阳性5% 是很高的，如需要孕妇不停的到医院进行产检，再如需要很专业很好的超声医生才能诊断出等等，还有一些指标需要等到孕中晚期才能得到，包括对这些假阳性率的产妇进行穿刺等的风险。

    通过对母体血浆获得的生物学样本中，我们发现了新的来源于胎儿的生物学分子，对这些分子进行研究，可能会改变产前诊断的研究策略。但这方面也存在一些问题，包括什么时候进行取材、母体中胎儿来源的细胞都有些什么等等。尽管存在胎儿来源并且在母体中相对量较大的细胞，但是实际上它们在母体中的量仍然是非常少的，可能每一个胎儿细胞存在于每一百万个母体细胞中，胎儿细胞量微乎其微。目前研究发现，21-三体这些染色体异常的孕妇中，胎儿血量可能略有增加。最早在母血中发现的是胎儿的淋巴细胞，出于一位波兰的专家在Lansai上发表的文章。这同样也存在问题的，因为这种细胞可能会在母体中持续存在，因而影响到下次妊娠检测的准确度。

    滋养层细胞也是研究重点之一，出现的问题则是滋养层细胞不一定能够完全代表胎儿细胞的情况。90年由NIH赞助的一项研究，有2000多名孕妇加入到此项研究中，研究目的希望能够获取母体血中的有核红细胞。但是这项研究结果令人失望，准确率非常低。研究唯一的成果是在于发现了对母体外周血中胎儿细胞进行分离和选择。因为这些细胞量是非常有限的，很难对它们进行沸式检测。他们之所以选择HSPC这种细胞，有两个原因，原因之一是可以增殖，增殖的潜能非常大，即使一百万个母体细胞中只有一个，仍然可以增殖到很多。另一个原因是母体和胎儿来源的分化，选择的辨识度是很高的。这项研究相当于是一个方法学的研究，证实了可以通过增殖方法进行很大程度的扩增，并且通过沸式方法可以得到准确的检测。这个方法很简单，此项研究叫做SAFE研究，方法是取母体外周血，进行离心分血，再通过特异性的单克隆抗体把它纯化分离。通过对细胞一天的培养增殖，后进行沸式检测，便可得到产前诊断。国外医院里采用的是自动化的分析系统，与我们国内实验室所看到的仪器是相似的。不同的是我们利用的是羊水细胞，而他们用的是外周血的胎儿细胞。通过对1700多名孕妇的研究，证实其准确性，结果令人满，无论是性染色体还是21-三体，检出率都很高。

    但仍需担心的是，胎儿细胞是否会持续存在孕妇体内。通过这个研究也发现了，在27年之后胎儿来源的细胞仍然在母亲体内可以检测到。对于母体血中胎儿来源细胞是否存在这个研究，对比生育过男性胎儿的孕妇及从未生育过的孕妇，用不同的检测方法包括定性PCR、定量PCR和沸式方法，对其进行外周血Y染色体的检测，得到培养与不培养的胎儿细胞进行检测结果是一致的。

    最近的热点即母体外周血中和胎儿游离核酸，它是今年最初由香港中文大学丹尼斯劳教授发现的。尽管胎儿的游离核酸是小片段，但通过新的分子技术方法仍然可以得到检测，对胎儿性别，RHD的基因分型都可以得到诊断。检测方法同样需要抽血、分离，进行仪器的检测。这个中心已经做了912例用于胎儿性别检测，准确性是很高的。RHD对于避免免疫性溶血，妊娠期免疫性溶血的发生也是很有意义的。166例的研究也证实了他们的准确性。

    21-三体作为研究重点来说。21-三体胎儿的核酸DNA中，21成组分的量明显增加。按现有的技术水平，对母体外周血胎儿DNA含量是有要求的，如果是2%F-F的比例，不足以能够准确检出，这是此种技术方法的局限。

    过去几十年研究发现，两种不同的技术手段，分别是大规模的平行测序和直接进行检测，得到的也是两种不同的结果，前者是风险值，后者是风险度的比例。其中两种直接进行检测的方法，给出的不仅仅是例值，阳性或阴性的Z值，还要给出结合其他因素进行评判的风险度。定向检测相对全部进行平行测序的方法要更高效一些。全部平行测序给出的Z值相对比较宽泛。需要强调的是，胎儿Fetal Fraction对于诊断的重要性。如果不够量，有可能出现错误诊断，而胎儿组分的影响因素是需要考虑在其中的，包括孕期母体体重、采样的过程是否严谨和完善。

    我们要注意，现在有很多的商业公司都号称可以提供NIPD的服务，但实际上是有很大差异的，包括他的检测方法，是否给出胎儿组分的数值。目前针对这些不同的公司会有一些验证性的研究数据，但是要看其是否是不同的来源，包括是否是独立性的研究，是否是大样本的研究。

    最近新发表的文章中将研究对象扩大到低危人群，说明NIPT在低危人群中已经开始应用。在所有研究中进行分析，可以看到21-三体综合征的准确性非常高，假阳性在0.08%的前提下，检出率达到99%。举例说明：有10万例孕妇，按其发病率算有200例21-三体，如果以年龄作为诊断方法的指征，需要对4999例高龄孕妇进行产前诊断，却只能获得200例中的60例的诊断。而如果用新的cf DNA的方法，只需要对假阳性的80个产前诊断的对象进行诊断，并且可以诊断出200例21-三体中的198例。除了21-三体之外，这种研究方法本身可以提供其他一些染色体信息，包括性染色体，但是性染色体的准确率会降低。很多公司声称可以做很多其他综合征的检测，要小心其准确率。目前的研究样本非常有限，Injoage综合征的检测临床只有80例。

    根据孕妇自己的选择，来决定我们为其提供怎样的产前筛查和诊断模式。如果孕妇没有特别要求，可以为其做NIPT。如果孕妇有要求了解胎儿的遗传信息，包括21-三体、18-三体以外其他信息的话，NIPT就不是好的选择。

    在此强调，无论是否有NIPT，是否有异常，NT值的测量都不应该从产前筛查的策略中删去，因为除了染色体异常之外，NT值还可以提供很多关于胎儿的信息。对于NIPT如何整合进来的策略，英国NF基金会也在进行这个项目的研究，对孕妇先进行早孕期的联合筛查，如果风险值很高，不用考虑NIPT，直接进行侵入性产前诊。，如果风险值低，可以不做任何检测，但是在1:11到1:2500的范围内，要考虑进行无创DNA的检测。FIGO中有一个工作组，专门做关于对母胎临床医疗最好指南的研究，讨论到NT指标对于产前诊断是很重要的。

    上述提到的无创技术，主要是两个层面，一是胎儿细胞层面，一是游离胎儿核酸层面。胎儿细胞层面的优势是可以获得完整的胎儿染色体信息或是其他的信息。游离核酸因为其临床准确性很好，可以在临床中有很多的整合和应用。