解放军总医院妇产科宋磊教授针对微创观念与宫颈癌手术的微创治疗进行下列阐述，内容如下。

当今妇科手术发展，就是科学化（规范化）、人性化、多元化（联合化）、个体化、和微创化的发展的趋势。手术观念也发生了很大的变化。微创化手术方式有内镜手术、经阴道手术、介入手术。个体化和人性化可以表现在手术范围的缩小，保留生育与生理功能。多元化则是多种方法、多种途径、联合治疗。

什么是微创？小切口=微创？大切口=巨创？腹腔镜=微创？阴式手术=微创？不是这样的。那么微创是什么？微创是理念、观念、原则，而不是手术名称和手术方法。只有贯彻微创观念的手术才能称为微创手术。微创的目的及实质就是，最小的创伤获得最佳的医疗效果。

妇科手术的微创观念是：以微创的方式到达需切除或矫正的病变部位；对腹腔内环境干扰最小；保留或是复原正常（或尽可能接近正常），盆底器官解剖结构及与邻近器官的相对关系；根治性手术应将器官切除最小化或对器官切除后造成的影响给予补偿。

宫颈癌是妇科恶性肿瘤中发病率最高的。宫颈癌的临床特点有以下几方面：1.病因明确—HPV（高危型）感染；2.发病率增高；3.发病年龄年轻化；4.保留生理功能、保留生育功能；5.新辅助化疗。子宫颈癌的手术发展经历了3个阶段：子宫切除→广泛性子宫切除→保留子宫，呈扩大→再扩大→缩小的变化。目前手术的发展趋势，随着技术进步，腹腔镜、新辅助化疗、介入治疗、放化疗等技术的发展，我们对于疾病的认识更加人性化和个体化，注重保留生理功能和保留生育功能。

阴式子宫切除是最古老的手术，人类第一个子宫切除术是经阴道切除的。半个世纪以后，才有了开腹手术，近几十年科学进一步发展，出现了腹腔镜和腹腔镜手术。因此阴式手术是子宫颈癌手术的鼻祖。但阴式手术有弊端，因为暴露差，操作困难，最大的问题就是不能清扫淋巴，因此手术受到一定限制，由于盆腔淋巴结切除仍需开腹完成，使该术士发展缓慢。直至1991年报道了腹腔镜下盆腔淋巴结切除术，使经阴道手术治疗子宫恶性肿瘤重现曙光。

根治性宫颈切除术，由1994年法国的Dargent首次提出。手术范围是盆腔淋巴结+宫颈及宫旁组织，优点是治疗宫颈癌同时保留患者生育功能。 

    目前手术方式中开腹手术、阴式手术和腹腔镜手术都在做，应该取长补短。在做手术的时候一定要掌握好手术指证，自己的手术技术，根据病人的病情和技术条件，医院设备条件，为病人选择安全、有效、创伤小的方法。

经阴道的手术符合微创观念。因为它利用阴道自然洞穴进行，无钢匙孔手术，为古老的手术。手术可直接触摸病变及周边组织，克服了腹腔镜不能触摸病变的缺点。手术时间短，创伤小，盆腔器官干扰小，术后疼痛轻，康复快，无瘢痕，住院时间短，医疗费用低。无需昂贵手术设备，适合中国国情。但经阴道手术也有缺点，手术视野小，暴露差，操作困难，技术要求高，尤其肿瘤大、活动度差，盆腔有粘连易致手术困难及增加并发症。经阴道仅能做盆腔底手术，不能探查盆腔以上及清扫淋巴结。经阴道广泛子宫切除易损伤尿管、膀胱及直肠。

我们这一代医生应该倡导“会做开腹手术、腹腔镜手术、阴式手术的妇科医生才是名副其实的妇科医生”。对于妇科肿瘤的医生来说，还有其他的传统超过妇科范畴的手术。

下面来详细介绍腹腔镜辅助盆腔淋巴结清扫阴道广泛宫颈切除术。

手术适应症：1.患者强烈要求保留生育功能；2.无生育功能受损临床证据；3.临床分期（FICO）：Ia1期-Ib期；4.肿瘤直径≤50px；5.组织学类型为鳞癌或腺癌；6.无盆腔淋巴结转移证据；7.未发现宫颈内口上方有肿瘤浸润。

宫颈浸润癌处理原则：腹腔镜淋巴结清扫、宫颈广泛切除；妊娠16-20周行宫颈环切术。国外Dargent提出，肿瘤直径大于50px/IIa期有复发高危因素这不宜行LVRT手术（FICO＞100px）。宫颈癌新辅助化疗对缩小宫颈癌的瘤体有很好的疗效，能否对这些有复发高危因素的患者进行新辅助化疗，待肿瘤体多小到小于50px后再行保留生育功能的手术症状研究并等待循证医学支持。

盆腔淋巴结切除经阴道是难以完成的。可以通过腹部小切口，气腹腹腔镜或是悬吊式腹腔镜可以来完成。腹腔镜辅助盆腔淋巴结清扫，主要有两种方式：悬吊式腹腔镜（无气腹腹腔镜）和气腹腹腔镜。

术前准备：手术指证及术前准备同开腹手术；常规经阴道手术前准备；放置输尿管导管。术前放置输尿管导管的好处有，阴式手术中通过触摸判断输尿管走形及位置，并在直视下打开输尿管隧道，防止输尿管损伤，降低游离输尿管难度，保证手术彻底性，缩短手术时间，增加手术安全性。防止腹腔镜淋巴清扫时能量器械损伤输尿管。

手术步骤：1.腹腔镜下清扫盆腔淋巴结，淋巴结术中冰冻病理检查，无转移可行经阴道广泛宫颈切除。2.距阴道穹窿75px环切阴道壁， 在腹膜外钝性分离，暴露子宫直肠陷凹、膀胱侧凹，子宫膀胱反折及腹腔膀胱宫颈韧带。3.触摸输尿管位置，切断并缝扎膀胱宫颈韧带，游离并暴露输尿管后，将其向外侧拉开，暴露子宫血管。4.距宫颈75px依次切断并缝扎两侧子宫骶骨韧带、主韧带、宫旁组织及子宫动脉下行支。5.于子宫颈峡部3mm，距肿瘤上方至少8mm处环切宫颈取下标本。6.重建子宫直肠陷凹（环扎宫颈）。7.将阴道和剩余的宫颈峡部吻合，重建宫颈口。8.分期手术，先行淋巴清扫待石蜡切片证实淋巴无转移，择期行宫颈广泛切除，避免冰冻等待时间长和假阴性。9.PETCT可否代替淋巴结清扫有待循证医学支持。

悬吊式腹腔镜的特点：1.心肺功能欠佳不能耐受气腹的患者仍能实施腹腔镜手术。2.避免了高压气腹下气体栓塞和CO2蓄积的危险。3.手术过程中可触摸术野，保证手术可靠和安全。4.可使用常规开腹深部器械在镜下及直视下操作，降低了操作难度。5.可同时行腹腔镜和经阴道手术操作，明显缩短了手术时间。

微创观念的新模式（钥匙孔手术+无钥匙孔手术），即腹腔镜下淋巴结清扫+经阴道方法子宫/宫颈切除术。广泛宫颈切除保留子宫体，满足了部分患者生育要求，开辟了治疗肿瘤并保留生育功能的新途径，充分体现了现代医学治疗个体化和人性化的特点。

手术并发症：脏器损伤（毗邻器官）膀胱、肠管、输尿管；血管损伤；感染；腹膜后淋巴囊肿；颈管粘连，经血潴留，不孕。

做为医生，一定要把医疗安全放在首位。手术刀是双刃剑，是用损伤治病，并发症的产生与手术直接相关，易导致医疗纠纷；严格遵循手术原则，术中仔细操作，正确分离解剖层次，及时发现损伤并修补；时刻贯彻微创观念，用最小的创伤换取最好的医疗效果。