多囊卵巢综合征是女性常见内分泌紊乱性疾病，其发病率近10%，表现为无排卵、高雄激素血症及超声显示卵巢的多囊改变。多数患者伴有代谢综合征，表现为高血压、高血脂、肥胖、胰岛素抵抗及糖耐量异常。目前，PCOS患者的月经不规则、无排卵、不孕症以及多毛等症状的治疗已相当规范，然而对其合并的代谢综合征尚缺乏足够重视。肥胖在PCOS患者中普遍存在，约30%的美国妇女及近60%的PCOS患者合并肥胖。在“全国妇科微创技术应用最新进展论坛”上来自同济大学附属东方医院的朱江帆教授与大家探讨了减重手术对PCOS患者代谢改善及生育能力的影响。


    PCOS患者合并胰岛素抵抗、糖耐量受损十分常见，这两者均为糖尿病前期表现。超过50%的PCOS患者合胰岛素抵抗并最终发展为代谢综合征。代谢综合征是以多种代谢性危险因素为特征的临床症侯群，并进一步发展为糖尿病与心血管疾病。具备中心性肥胖、甘油三酯水平升高、高密度脂蛋白胆固醇水平降低、血压升高、空腹血糖升高5项危险因素中3项及以上者即可定义为代谢综合征。其发病率通常在普通人群约为25%，在PCOS患者中高达40~50%。年轻PCOS患者即可有血压异常波动，甚至在青少年患者就能观察到血压调节机制的异常，而绝经期PCOS高血压的患病率是普通人群的2倍。过去往往简单的认为PCOS患者与非高雄激素血症的肥胖患者网膜组织的基因和蛋白表达存在差异，认为PCOS与肥胖甚至代谢综合征之间存在直接的因果关联。PCOS患者多有低密度脂蛋白、甘油三酯增高，高密度脂蛋白降低，颈动脉内膜增厚等情况，发生致命或非致命性心血管事件的概率增加， 40%的PCOS患者在50岁之前合并糖尿病，然而上太空这些疾病发生与否并不完全 取决于BMI。一项年龄配对的对比研究显示颈动脉中-内膜增厚和冠状血管钙化在PCOS患者发生率更高。代谢综合征在青少年PCOS患者的患病率近40%，而在合并肥胖的青少年患者中患病率更高，可见即使对年轻患者而言，肥胖明显加重代谢异常的发生。肥胖是常见病，同时仍是目前治疗最困难的疾病之一。BMI是肥胖、治疗、相关研究中的一个金标准。对于超重的女性而言饮食控制、运动等生活方式的改变仍是控制体重的一线方法，但通过上述方式减轻体重10Kg以上是非常困难的。目前药物减肥的作用尚十分有限。通过改变生活方式来改善PCOS患者代谢异常的效果并不理想。
    目前使用最普遍的三种减重手术方式为：腹腔可调节胃束缚术、胃转流术和胃袖状切除术。和药物治疗相比，对合并代谢异常，尤其是糖尿病而言，减重手术的性价比更高，同时亦能改善患者的心理状况和身体形象，并明显提高生活质量。
    减重手术后BMI和体重降低十分明显，术后血糖、血脂异常和高血压症状也得到明显改善。合并代谢综合征的绝经前妇女，术后胰岛素抵抗机会很快得以改善。术后一个月空腹血糖和胰岛素抵抗稳态模型评估测量的胰岛素抵抗指数可以降低超过50%。一项持续至术后48个月的研究指出，在年轻的代谢综合征患者中，胰岛素抵抗指数、空腹血糖、血糖曲线下面积和胰岛素曲线下面积均得到改善。同时瘦素水平降低，脂联素、抵抗素和胃饥饿素的水平增高等都说明手术对代谢改善的效果。
    目前减重手术对PCOS作用的文献报道尚不多见。一项对17例PCOS患者接受胃转流LAGB术后随访报告表明，术后改组病人体重平均减轻41公斤，多数患者恢复正常月经和自主排卵，多毛症得以改善，雄激素水平降低，HOMAIR降低达50%。
    合并肥胖的多囊卵巢综合征青少年患者增多使得PCOS的治疗更具挑战性。尽管患者和医生一开始可能对手术治疗有所顾忌，但实际对这些年轻患者而言，这是很好的选择。因为减重手术不公能明确预防冠状动脉疾病、避免代谢综合征的发生，并且能长期、有效地减少发病率和死亡率。与普通人群相比，年轻PCOS患者在50岁之前发生动脉粥样硬化和糖尿病的概率明显升高，约为前者3-4倍。因此，一些多囊卵巢综合征的患者在25~40岁时就可能已经患有早期冠状动脉疾病而不再适合用减重手术来预防心血管疾病。当然，对青少年而言综合治疗对减轻体重是非常重要的。由于近20%青少年患者在19岁的时候就超重，因此对她们来说，控制饮食和锻炼是非常重要的。药物治疗也不失为一种选择，尽管目前研究的报道有限。奥利司他和西布曲明是FDA最早批准用于减肥的药物，但西布曲明因期心血管副作用而被禁止，奥利司他也存在一定的胃肠道副作用和肝毒性。
    青少年减重手术的研究报道较少，其手术标准在2004年基本确定，包括BMI＞40kg/m2，合并其它疾病，身体发育成熟，至少为期6个月改变生活方式减重失败的经历，正确评估和对手术必要的理解，且与成人手术标准类似：BMI＞40kg/m2或BMI＞35kg/m2伴有明显的合并疾病，包括代谢综合征。如果生活方式调整对青少年减重效果甚微且不能长久，那么手术不失为一个很好的选择。LSG由于未被FDA批准应用于青少年，因此目前还没有这方面的数据。目前来自于成人的报道数据较为乐观，但应用于青少年时还需谨慎。
    对生育的要求也可能促使伴有MS的PCOS的妇女考虑行减重手术。手术真能增加患者怀孕和生育的几率吗？针对PCOS、肥胖和不育之间的关系的研究已有多年。迄今为止，已经知道PCOS会导致排卵停止、流产、卵泡损伤和子宫内膜感受性的改变。有效地体重减轻常常能增加自发排卵的几率。在现阶段和现存的外科手术风险的条件下，减重手术不应该成为促使女性排卵从而达到生育目的的途径。然而，患者有MS的妇女怀孕的风险很高，需要面对的问题包括难以控制的糖尿病、先兆子痫、婴儿发育障碍、更高的剖腹产率、更高的孕产妇死亡率和子女患代谢性疾病的风险增加。
    育龄期妇女减重后月经不规则的情况可以得到改善，PCOS患者术后雄激素降低，性激素结合球蛋白增高。减重手术使患者重新获得生育能力的作用有限，但大量患者术后怀孕的报告需要更深入的研究。
    虽然我们认为减重术后妊娠是安全或者相对安全的，但有关妊娠的时机却知之甚少。减重手术后女性是否要等到一个最佳时间才能怀孕？通常认为接受减重手术后需要至少12个月后才能怀孕，这是体重减轻和代谢异常改善需要的时间。
    总而言之，PCOS发病率较高且与肥胖和代谢综合征密切相关。遗憾的是，很多患者尤其是青少年患者，其合并的代谢异常未得到及早的诊治，从而导致日后病情不断恶化直至发展成为MS。改变患者生活方式和对高危因素进行干预十分必要，减重手术是一种有效的方法。尽管减重手术有各种近、远期风险，但对年轻的PCOS患者而言，其术后潜在的益处要比那些已经罹患心血管疾病的老年患者更多。因此对合并代谢综合征的多囊卵巢综合征患者，应告知减重手术在疾病治疗中的作用，并提供相关的教育和咨询。尤为重要的是，应注意观察减重手术后年轻PCOS患者的远期疗效。减重手术应该与改变生活方式等治疗一样成为合并肥胖和代谢综合征的PCOS患者的一线治疗方法。