自然流产与人巨细胞病毒感染

作者:许雅娟 单位:郑州大学第三附属医院 来源: 编者:
2019-7-8 阅读

HCMV流行病学及对子代的影响


HCMV主要通过性传播、消化道和母婴垂直传播,其传染源主要是HCMV感染者和潜伏感染者,不同国家HCMV感染率差异较大,HCMV IgG阴性人群是易感染群。


HCMV感染可分为原发感染、复发感染和再次感染。原发感染(HCMV IgG阴性),在被感染前缺乏HCMV IgG抗体,在感染后出现抗体转化;复发感染(HCMV IgG阳性)是由潜伏在人体内的HCMV再激活引起的感染;再次感染复发感染(HCMV IgG阳性)需通过基因测序鉴定有新病毒株出现才能确认。


孕期HCMV感染对子代的影响与母体感染类型有关:(1)30%~40%的原发性HCMV感染会发生母婴垂直传播致胎儿感染,感染的胎儿有10%~20%分娩时有症状,出生时无症状的新生儿14%会在2岁内出现后遗症。(2)0.5%~2%的复发性HCMV感染可致胎儿感染,感染胎儿中由1%分娩时出现症状,8%的感染胎儿在2岁时出现后遗症。


自然流产与HCMV感染


90年代很多研究认为,CMV的感染与自然流产无关,这与当时的PCR技术发展对CMV的检测水平不高有关。2006年之后的文献多数认为,CMV感染与流产存在一定相关性。2016年的研究数据显示,CMV感染可导致胎盘功能障碍,最终导致流产。2018年发表的文章认为,单纯疱疹病毒和巨细胞病毒的感染会增加晚期自然流产、死胎、胎儿发育异常的几率。


HCMV感染的筛查


孕前筛查  建议有条件的育龄妇女进行孕前筛查IgG和IgM,以明确孕前免疫状态,有助于区分孕期感染类型。对于孕前活动性感染的妇女,可暂不受孕,间隔6个月后可受孕。CMV IgG抗体筛查阴性的妇女,可引起重视并采取一定的保护措施。孕期不建议对孕妇进行常规HCMV筛查。孕前曾进行病毒筛查,明确HCMV IgG阴性者,孕20周前需要复查HCMV IgG和HCMV IgM。应尽可能采用定量检测方法。必要时,间隔2~3周后复查动态监测HCMV IgG。不能确定感染类型者,应行HCMV IgG抗体亲合力检查。


在产检过程中,若胎儿存在生长受限、小头畸形、脑室增宽、肝大或钙化、心包积液、胎盘增厚或钙化等表现,应予以HCMV筛查。


在HCMV IgM阳性的高风险孕妇人群中,孕期超声检查有助于识别胎儿是否存在宫内感染,磁共振成像能对脑实质的发育情况做出更准确的判断,检查的最佳孕周是27~33周。超声和MRI互补,可为胎儿HCMV宫内感染的诊断及预后评估,但不能用于诊断。


具有感染症状或有其他检查指征的孕妇HCMV血清学筛查路径如下:


HCMV感染的诊断


1.母体原发性HCMV感染诊断


原发感染诊断标准:(1)孕前IgG抗体阴性,孕期IgG抗体转为阳性,发生血清转化。(2)孕前免疫状态未知,若孕期IgM阳性,IgG抗体亲合力指数低于阈值下线,则提示可能是近3个月感染。


复发感染诊断标准:(1)孕前IgG抗体检测阳性,本次检查IgG抗体滴度显著升高(定量检测值上升4倍以上),可伴有或不伴有IgM抗体阳性。(2)孕前免疫状态未知,孕期IgM阳性,IgG抗体AI高于阈值上限。


低于AI(≤30%)提示抗体是在近3个月内由新抗原激活的B细胞产生,提示原发感染;高AI(>50%)提示抗体是由3个月以前被激活的B细胞产生,为既往感染;如果IgG抗体再次升高或IgM抗体阳性,为复发感染;AI为30%~50%,需随访;只有CMV IgM和IgG均为阳性时,才需要检测CMV IgG的亲合力。


根据孕期巨细胞病毒IgM和IgG抗体检测结果可判断母体感染类型,见表1。


表1  通过HCMV IgM和IgG判断母体感染类型


2.胎儿HCMV感染诊断


胎儿HCMV感染主要通过羊水HCMV DNA检测和脐血HCMV DNA检测来诊断。(1)HCMV DNA检测:羊膜腔穿刺的最佳时机为孕周>21周或明确母体感染后≥6周。(2)脐血HCMV DNA检测:敏感度较差,且脐血穿刺的技术要求高、易出现并发症,故不建议通过脐血穿刺诊断CMV宫内感染。


HCMV宫内感染筛查和诊断流程如下:


HCMV感染的预防


CMV感染目前无有效治疗方法,孕妇重在预防。HCMV IgG阴性者、家有幼儿的孕妇、幼儿园教师是HCMV感染高危人群。


HCMV主要预防策略:(1)CMV IgG阴性者应减少与病毒接触的机会。(2)我国原发感染多数发生在婴幼儿,其唾液和尿液含有大量病毒。孕期避免或减少与婴幼儿接触,常洗手。(3)维持正常的免疫,可减少再激活。(4)目前HCMV疫苗正在研发阶段。


小结


CMV主要通过性传播、消化道和母婴垂直传播,HCMV感染者和潜伏感染者是传染源,IgG阴性人群是易感人群。原发CMV感染25%的新生儿在2岁时出现后遗症,复发HCMV感染8%的新生儿在2岁时出现后遗症。HCMV感染可导致流产、死胎等不良妊娠结局。


胎儿宫内感染行羊膜腔穿刺的最佳时机为孕周>21周或明确母体感染后≥6周。孕前IgG阳性,孕期IgG滴度显著升高(定量检测值上升4倍以上)为复发感染;孕前IgG阴性,孕期IgG阳性则为孕期原发感染;孕前未筛查,孕期需检测IgG亲合力指数。HCMV感染无特效治疗,抗病毒及超免疫治疗不推荐。孕妇重在预防。


人巨细胞病毒

【专家简介】许雅娟,郑州大学第三附属医院孕产保健部部长、产科大主任,主任医师,教授,硕士生导师。1989年毕业于郑州大学,从事妇产科工作至今,1999年做为郑州市跨世纪人才在北京医科大学第三临床医院研修妇产科专业1年。现任首届中国研究型医院学会出血专业委员会围产期出血专家委员会副主任委员;中国医药教育协会生育健康、母婴健康管理专业委员会常务委员;中华医学会河南分会妇产科学组委员、围产医学学组常委兼秘书长、医学遗传学学组委员;河南省妇幼保健协会促进自然分娩专业委员会副主任委员;河南省预防医学妇幼保健专业委员会副主任委员、河南省医疗事故鉴定专家库委员。2002年被郑州市人民政府命名为郑州市学术技术带头人。2009、2011、2013、2015年被郑州大学评为“三育人”先进个人。2014年被评为“河南省优秀医师”。专业特长:产前诊断、高危妊娠、生殖免疫等。发表学术论文五十余篇,SCI八篇,论著两本。获得国家级、省级及市级科技进步奖9项。

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