作者：蔡斌 向江东 邬素芳

单位：上海交通大学附属第一人民医院


初冬的上海，落叶飘零，层林尽染，在沪上最美的季节，烟雨缥缈的缠绵中我们迎来的了久违的一丝阳光，由上海医学会妇科肿瘤专科分会主办，上海市第一人民医院承办的2016妇科肿瘤新进展研讨会暨第三届公济妇科论坛在上海第一人民医院会议中心隆重举行。此次大会聚焦于宫颈癌的诊疗，从多角度、全方位、深层次展示与交流妇科肿瘤，尤其是宫颈肿瘤领域的全新进展。大会邀请了众多国内知名妇科肿瘤专家，为来自全国各大医院的200余名妇产科同仁带来了一次妇科肿瘤盛宴。


【开幕式】

大会主席邬素芳教授主持开幕式，介绍各位与会专家委员，对莅临本次大会的专家、同仁们表示热烈欢迎及诚挚感谢。


中华医学会妇科肿瘤分会主任委员、华中科技大学同济医学院附属同济医院马丁教授，上海医学会妇科肿瘤分会主任委员、上海交通大学医学院附属仁济医院狄文教授分别致辞，欢迎各位的到来，预祝大会圆满成功。


【大会报告】

马丁教授：宫颈癌的精准化诊疗

华中科技大学同济医学院附属同济医院马丁教授从宫颈癌病因、早期防治及精准医学的概念入手，提出宫颈癌早期防治三要素：早期预警——预防迁移；早期预防——定期筛查；早期治疗——宫颈上皮内病变，并对此三要素进行了详细分析解读。首次确定HPV感染人类特定整合位点，关键脆性整合位点对肿瘤细胞有影响。并且介绍了应用分子剪辑促使宫颈癌前病变逆转的实验研究。


沈铿教授：子宫颈癌保留生育功能进展

来自北京协和医院的沈铿教授为大家带来子宫颈癌保留生育功能的新进展。当今许多女性在生育前就被诊断为宫颈癌，而传统的手术方法一般采用子宫切除术或扩大子宫切除术，患者的内分泌得以保护，而忽视女性的生育功能保护，现今肿瘤患者除了需要延长寿命以外，更要提高生活质量，保留生育功能，尤其是对年轻未生育的宫颈癌患者。随着医学技术的日新月异，子宫颈癌患者保留生育功能的治疗成为可能。目前保留患者生育功能的治疗主要有宫颈锥切术、根治性宫颈切除术及根治性全子宫切除术后辅以助孕技术等手段。宫颈锥切适用于CINⅢ级、宫颈原位鳞癌、宫颈原位腺癌和Ⅰa期子宫颈癌，此外需要重视切缘阳性的宫颈微小浸润癌的处理。腹腔镜根治性宫颈切除术（LVRT）是近年兴起的保留生育功能的手术方式，受到越来越多的关注，被视为21世纪子宫颈癌手术的发展标志。沈教授强调宫颈癌保留生育功能治疗需严格掌握手术指征，手术按照步骤和程序依次进行。


孔北华教授：子宫颈癌筛查策略和新技术进展

来自山东大学齐鲁医院的孔北华教授为我们分享了子宫颈癌筛查问题的报告。孔教授指总结回顾了宫颈癌筛查技术方法的发展历程。指出宫颈癌筛查面临的挑战：人群覆盖面不够，有限的机会性筛查没有被很好利用（门诊患者筛查比例较低、各地区细胞学诊断水平参差不齐），大量未经严格证实的技术使用，缺乏质量保证。宫颈癌筛查需要国家政策支持，并且要有严密的监测系统和质控体系。介绍了最新的国际宫颈癌筛查指南。未来人群筛查步骤：从普通人群中，筛查出中度危险人群高危型HPV检测（初筛，25-30岁起始）；从中度危险人群中，筛查出高度风险人群细胞学分流，包括HPV基因分型分流，分子标记物双染分流（Ki67、P16）；从高度风险人群中锁定疾病患者，转诊阴道镜检查+活检；对高级别以上病变实施治疗，低级别病变原则上随访。而对于人群筛查：发达地区通过高危型HPV检测初筛，采用HPV分型、细胞学、双染等进行分流：欠发达地区通过醋酸（VIA）筛查；对于个体筛查（机会性就诊）而言，HPV+细胞学联合筛查最佳。


谢幸教授：HPV疫苗应用及研究进展

来自浙江大学医学院附属妇产科医院的谢幸教授带来了HPV疫苗应用及研究进展报告。首先介绍了HPV流行病学3个非常重要的特征：HPV感染在普通人群中非常普遍、大部分HPV感染都是一过性、高危型HPV感染的潜在致癌性。其次介绍了HPV疫苗的基本原理，并介绍了当前批准上市的HPV疫苗。同时指出作为疫苗，要考虑有效性和安全性。前者包括免疫有效性，就是疫苗要保持一个高滴度的浓度，一个有效的浓度，是否存在免疫记忆。同时也要有型别特异性CIN发生的保护和交叉反应保护。而后者也是疫苗临床应用的另一个必不可少的评价指标。最后指出了现行疫苗的问题与争议：1)有效保护年限及追加免疫。2)现有疫苗仅预防70%宫颈癌发生，对于余下的30%如何预防。3) HPV病毒变异，疫苗抵抗。4)性价比问题，所有的妇女都接受HPV疫苗的接种，需要巨大的社会卫生资源的支持。另外HPV疫苗还不能替代筛查，所以是一个双重负担。


丰有吉教授：宫颈癌前病变若干诊治措施的规范

来自上海市第一人民医院的丰有吉教授带来了“宫颈上皮内病变诊治要点的共识与疑虑”的精彩演讲，通过6个典型案例的讨论分析了国内外指南及临床实践中宫颈上皮内病变诊治的重点问题。案例1：HPV（+），TCT 检测：无上皮内病变或恶性肿瘤细胞。处理选择：① HPV分型或1年后复查（或半年后复查），② 阴道镜检查，必要时点状活检。案例2：HPV 33（+），其他型阴性，TCT检测：无上皮内病变或恶性肿瘤细胞。处理选择：①可选1年后复查（或半年后复查），②目前医疗情况下也可选阴道镜检查，必要时点状活检。案例3：HPV 6（+），其他型阴性，TCT检测：无上皮内病变或恶性肿瘤细胞。处理选择：① 阴道镜检查，必要时点状活检，② 高危型HPV检测。案例4：满意阴道镜辅助下点状活检（3、6、9、12），病理检查结果为CIN1、HPV阳性。处理选择：① 1年后复查，② LEEP手术。指出：目前对于CIN1的处理越来越趋向于保守，可按照宫颈炎症进行处理。《常见妇科恶性肿瘤诊治指南》第4版指出：CIN1并细胞学结果为HSIL/AGC或以上的病例以及CIN1病变持续2年者需要治疗，其他病人观察即可。治疗方法包括：阴道镜检查满意者可采用冷冻、电灼、激光、微波等物理治疗；阴道镜检查不满意者应采用LEEP或锥切治疗。案例5：患者25岁，已婚未育，满意阴道镜辅助下点状活检（3、6、9、12），病理检查结果为CIN2、HPV阳性。处理选择：① p16免疫组化分流（或半年后复查），② LEEP手术。案例6：患者40岁，已婚已育，满意阴道镜辅助下点状活检（3、6、9、12），病理检查结果为CIN3、HPV阳性。处理选择：① 全子宫切除术，② LEEP手术。指出：对于CIN3应行LEEP或宫颈锥形切除术，子宫切除术一般不做为CIN3治疗的首选。


狄文教授：2016年NCCN宫颈癌指南解读

来自上海交通大学医学院附属仁济医院的狄文教授带来了“2016年NCCN宫颈癌治疗指南解读”的精彩报告。分析了2016 NCCN宫颈癌治疗指南主要更新：1、明确锥切治疗宫颈微小浸润癌切缘阴性定义为：切缘无浸润性病变或高级别鳞状上皮内病变（HSIL）。2、复发转移性宫颈癌一线联合化疗方案：卡铂/紫杉醇适用于接受过顺铂前期治疗的患者（I类证据）。3、新增卡铂/紫杉醇/贝伐单抗为一线联合化疗方案。4、新增白蛋白紫杉醇为二线化疗药物。5、IB2和IIA2期患者可选择：盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗+放疗结束后辅助性子宫切除术。以上路径适用于病灶或子宫已超出近距离放疗所能涉及放疗区域的患者。6、先行放疗后局部非中心性复发患者：可选用手术，加或不加术中放疗。7、宫颈癌初始治疗后复发危险因素：可能不仅限于Sedlis标准。其他危险因素：腺癌、靠近切缘或切缘阳性等。8、IA1伴淋巴脉管间隙浸润和IA2期无生育要求者可选择盆腔放疗加近距离放疗。对大多数病人推荐剂量是基于外照射分次总和与低剂量率（40~70 cGy/h）后装照射相等。 修改治疗是基于正常组织耐受，分割和靶体积大小。并且对不同期别的宫颈癌，分为保留生育功能和不保留生育功能的治疗方案进行了解读。同时对NCCN指南中宫颈癌术后辅助治疗，化疗、新辅助化疗、中危因素、腺癌、卵巢保留等问题的争议进行了解读。


许伟青教授：宫颈癌及其癌前病变细胞、病理学诊断要点及误区

来自上海市第一人民医院病理科的许伟青教授带来了“宫颈癌及其癌前病变细胞、病理学诊断要点及误区”精彩讲座。从病理医生角度，分析了宫颈鳞癌、腺癌、癌前病变等细胞、病理诊断和鉴别诊断要点以及误区进行了详细而深入的讲解。使得参会的临床医生对宫颈疾病的认识有了进一步的深化。


魏正强教授：与青年医生谈谈论文投稿

来自《中国实用妇科与产科杂志》编辑部的魏正强编辑，给我们带来了“与青年医生谈谈论文投稿”。首先介绍了《中国实用妇科与产科杂志》及其相关栏目、微信公众号。并从杂志收到的稿件存在的种种问题，给大家进行了专业的分析和点评，同时从论文的规范撰写和投稿经验做了详细的介绍，使与会的广大青年医生深有受益。


华克勤教授：妊娠合并宫颈癌的诊治策略

复旦大学附属妇产科医院华克勤教授带来了“妊娠合并宫颈癌的诊治策略“的讲座。华克勤教授为大家带来了关于妊娠合并宫颈癌治疗有些新观点。妊娠合并宫颈癌(Ⅰa1、Ⅰa2)，可以每8～12周密切随访，待胎儿成熟时，Ⅰa1期母亲可经阴道分娩，Ⅰa2期接受剖宫产手术终止妊娠。孕20周后，对肿瘤<2cm、无淋巴转移者可予先期化疗，密切随访至胎儿发育成熟后终止妊娠，但对肿瘤为2～4cm者须谨慎对待，延期治疗风险须充分告知。有研究报道，每延期治疗1个月，生存率下降5%。治疗可考虑经阴道、开腹、腹腔镜或达芬奇手术，行保留胎儿及子宫的宫颈根治术。若术前患者能充分知情同意，则主要取决于其是否有强烈保留胎儿意愿。非孕期不存在延期治疗问题，按常规原则即可。早期宫颈癌保留生育功能的广泛宫颈切除术治疗必须兼顾两方面：一是肿瘤治疗结局；二是生育结局。妊娠合并宫颈癌的治疗是一个两难的选择，处理要参考指南而不拘泥于指南。并给我们分享了一例妊娠合并宫颈腺癌，经手术后成功分娩的诊治经验。< p="">


万小平教授：子宫内膜癌腹腔镜前哨淋巴结荧光显影

子宫内膜癌常规进行盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫的目的是切除转移的淋巴结, 确定分期, 估计预后,及制定综合治疗方案。近年子宫内膜癌前哨淋巴结活检 由于能够较准确评估盆腔淋巴结状态、较少手术创伤和风险, 减少淋巴水肿的发生，提高患者生活质量而成为研究的热点之一。子宫内膜癌前哨淋巴结是最早接受肿瘤区域内淋巴引流和发生肿瘤转移的第一站淋巴结，如果该淋巴结没有转移，其他淋巴结出现转移的几率非常小，估计在5%以下或更低。通过前哨淋巴结活检来预测盆腔和腹主动脉旁淋巴结是否有转移，从而避免没有转移的盆腔和腹主动脉旁淋巴结的手术清扫，减少术后淋巴回流障碍性水肿、淋巴囊肿、感染等并发症，可简化手术程序，缩短手术时间，明显提高子宫内膜癌病人生活质量。吲哚菁绿（ICG）注射荧光成像技术，通过荧光成像系统获得荧光图像，并实时追踪荧光流向，在荧光团浓聚点定位前哨淋巴结，可更简单有效的识别前哨淋巴结的位置，相对于染料法和核素探测法，效果好，准确度高，对人体无副作用，价格便宜，有良好的应用前景。


吴小华教授：经腹根治性宫颈切除“复旦标准”

来自复旦大学附属肿瘤医院的吴小华教授带来了经腹根治性宫颈切除的“复旦标准“精彩报告。吴小华教授团队首创的 “复旦标准”获国际公认和推荐，该标准将宫颈癌患者保留生育功能的适应证从肿瘤2厘米扩展到4厘米，让45岁以下的宫颈癌受益人群从18%提高到36%，复发率从12%降至2%。对宫颈癌患者来说，切除肿瘤有经阴道根治性宫颈切除术和经腹根治性宫颈切除术，其中经阴道根治性宫颈切除术优点是在广泛切除病变的宫颈及宫旁组织后，将子宫体和阴道结合起来，术后患者可有正常的月经周期并生育，十多年来一直为世界妇瘤界遵从，但该手术如在肿瘤大于2厘米的患者中开展，复发率高达12%，因此将宫颈癌保留生育功能手术的指征限定在肿瘤不超过2厘米的患者， NCCN宫颈癌临床指南也明确规定宫颈癌保育手术建议仅在肿瘤小于2厘米的患者中实施。吴小华教授团队改良和创新了经腹根治性宫颈切除术中的7项关键技术，如置入一种自制帯尾丝的防粘连装置，防止术后颈管粘连，宫颈环扎避免术后今后的流产或早产。因此吴小华教授的“复旦标准”被2015年NCCN宫颈癌诊疗指南收录推荐，扩大了宫颈癌保留生育治疗的指征。


祝亚平教授：保留神经广泛全子宫切除术

来自上海市第一人民医院的祝亚平教授带来了“保留神经的广泛全子宫切除术”的精彩报告。传统的广泛子宫切除术(Ⅲ类手术)缺乏对盆腔细微结构的解剖，过于强调手术的根治性，主张紧贴盆壁切断子宫的支持韧带，容易造成不同程度的盆腔植物神经结构损伤。损伤的部位有：①腹下神经(交感神经)，靠近盆壁后侧切除子宫骶韧带时；②盆内脏神经(副交感神经)，清除髂内静脉中部和子宫深静脉周围的淋巴结时；③盆丛的膀胱分支，切除膀胱宫颈韧带时；④盆丛，切除子宫骶韧带、直肠阴道韧带及切除阴道时。损伤的骨盆自主神经包括交感和副交感两部分。副交感神经损伤可以引起膀胱对压力敏感性降低，出现膀胱功能障碍(尿意丧失、尿潴留等)，交感神经损伤还可导致膀胱颈关闭机能不全和尿失禁。损伤直肠的自主神经还会引起直肠功能紊乱(便秘、排便习惯改变等)，自主神经损伤还影响性生活中的血管功能，致性功能障碍(性唤起障碍、性高潮障碍和性交疼痛)等，从而降低性生活的满意度。其中术后膀胱功能障碍较为普遍，文献报道其发生率高达76％。 为减少这些并发症，建议进行保留盆腔自主神经的操作。该术式包括在盆腔淋巴结切除术后，仅钳夹、切除主韧带的血管部分；在输尿管下方紧邻直肠侧的直肠旁间隙层识别和分离下腹神经；在分离子宫骶韧带时，尽量保留子宫骶韧带最内侧直肠缘的组织，不要损伤盆丛。但神经解剖难以识别清楚，且盆腔神经变异常见，有时与血管缠绕一起，因此手术较为复杂。因此，如何进一步优化手术方案，保留支配膀胱和直肠的植物神经以最大限度减少盆腔脏器的功能障碍是宫颈癌手术治疗的一大挑战。


臧荣余教授：开腹广泛子宫切除术的手术技巧

来自复旦大学附属中山医院的臧荣余教授带来了“开腹广泛子宫切除术的手术技巧”的精彩讲座，图文并茂地解析了宫颈周围的血管（子宫动脉、子宫浅／深静脉、膀胱宫颈静脉、膀胱上／中／下静脉）、输尿管、输尿管隧道、宫颈周围的韧带（膀胱宫颈韧带、子宫骶骨韧带、子宫主韧带）、宫颈周围间隙（膀胱宫颈间隙、阴道直肠间隙、直肠侧窝、膀胱侧窝、膀胱阴道侧窝）、宫颈周围的神经（下腹下神经、盆腔内脏神经）等，清晰明了的向大家讲解广泛子宫切除中手术的注意事项和手术技巧，让与会者受益匪浅。


邬素芳教授：宫颈癌化疗

来自上海市第一人民医院的邬素芳教授带来了“宫颈癌化疗”的精彩报告。宫颈癌治疗的模式从“手术和放射治疗为主”转变成“手术、放疗及化疗综合治疗模式”。宫颈癌的化疗过去是晚期或复发癌综合治疗的一小部分，而现在是辅助治疗和姑息治疗的重要组成部分。介绍了宫颈癌化疗的历史。化疗药物的选择：顺铂是最有效的单药。GOG169/179指出顺铂/紫杉醇/贝伐单抗（1类），顺铂/紫杉醇（1类），顺铂/拓扑替康（2A类）优于顺铂单药。顺铂/紫杉醇或卡铂/紫杉醇联合方案毒性较低更易于管理。GOG204指出，顺铂/紫杉醇优于顺铂/拓扑替康，顺铂/吉西他滨，顺铂/长春瑞滨。GOG240指出，顺铂/紫杉醇/贝伐单抗或拓扑替康/紫杉醇/贝伐单抗，加贝伐单抗改善总生存期（17.0个月 vs. 13.3个月，P=0.004）。拓扑替康/紫杉醇（2A类）不优于顺铂/紫杉醇。JCOG0505指出，卡铂/紫杉醇（2A类）较顺铂/紫杉醇总生存期相当而且具有更好的耐受性，便于毒性反应的管理，但在之前未接受过铂类药物的患者中，TP方案的总生存期高于TC方案。不能使用紫杉醇者，顺铂/拓扑替康或顺铂/吉西他滨是替代方案。NCCN推荐的宫颈癌化疗方案包括：顺铂/紫杉醇/贝伐单抗、顺铂/紫杉醇、卡铂/紫杉醇等一线联合化疗，以及顺铂、卡波、紫杉醇等一线单药化疗。并分析了宫颈癌化疗的几种模式，包括同步放化疗、新辅助化疗（NACT）、序贯放化疗、姑息单纯化疗。最后提到了化疗在妊娠合并宫颈癌中的应用。对于IA2以及IB1期且肿瘤直径≤2 cm的子宫颈癌，可延迟治疗，直到胎儿成熟分娩后再行标准化的子宫颈癌治疗，如果病情进展，主张终止妊娠或采用NACT（坚决要求继续妊娠者）；NACT是唯一能使妊娠继续直至胎肺成熟的治疗方式。不推荐对妊娠合并子宫颈癌的孕妇减少化疗剂量，但是否需要增加剂量尚无定论。化疗方案的选择：一般推荐采用顺铂单药化疗，剂量为75 mg/m2，间隔21 d；若联合化疗，可联合紫杉醇，剂量为135～175 mg/m2，间隔21 d。


【主持风采】


来源：上海交通大学附属第一人民医院妇产科