4月9日  北京   国际会议中心
　　Birth China 2016华夏国际产科大会进入第二天。今天的议程包括了早产：诊断与预防、早产：管理新进展、剖宫产与产后出血：当前的困境、非典型问题和分娩导致的盆底组织损伤等几方面的话题。
SESSION1——早产：诊断与预防

流行病学和危险因素——Joe Leigh Simpson

　　国际生殖联盟主席（IFFS）Simpson教授讲到：早产（PTB）是一个重要的全球健康问题，其发病率在高收入国家是5-10%，低收入国家发病率更高。一些国家、特定人种的发病率在调整其他风险因素后仍较高。重要的早产危险因素是早产史和先兆子痫。早产的再发率可接近30%，并与前次早产的孕周有关。许多环境因素与早产相关（如污染物），但生物学基础仍不明。也与健康因素和社会人口学因素相关（贫穷，污染，肥胖），但其阳性预测指标（PPV）较低，在缺乏临床或生物学指标时无法开始预防措施。早产预防需要更好的关注两个措施。（1）目标患者特定危险因素可以解释为什么表面上相似的HIC和相似的健康护理系统却出现不同的PTB率。（2）PTB的病因分析显示了不同分子/生物病因的关系。鉴于PTB病因不同，普遍情况下，想要显著减少早产率需要对分子生物学进行分析，并考虑到由于社会/环境因素导致的个体差异。


子宫托在预防单胎妊娠和双胎妊娠早产中的作用——Luis Cabero Roura

　　巴塞罗那自治大学Valle Hebron 妇幼医院Roura教授介绍到，子宫托在预防早产上已应用了 50 年。早期研究子宫托用于早产高危产妇早产预防的试验主要是回顾性试验或病例对照研究，而非随机对照试验。在今天的讲课中Roura教授为大家分享了对宫颈管缩短的单胎或双胎妊娠的的早产预防进行的研究。Roura介绍到，这一研究首先进行了一项前瞻性开放标签的随机试验，分析对中孕期经阴道超声发现宫颈管缩短的产妇使用子宫托是否可以减少早产率。试验结果显示，子宫托组 34 孕周前自发性早产的发生率较期待治疗组显著降低。子宫托组无严重不良事件发生。这些发现表明，对于中孕期发现宫颈管缩短且有早产风险的产妇使用子宫托预防早产是安全有效的。而针对在双胎妊娠中的研究数据显示：子宫托将早产高风险的产妇（中孕期宫颈缩短和双胎的产妇）的自发早产率从 25% 降至 16%。新生儿发病率没有明显变化。从而可以得出的结论是子宫托可减少自发性早产的发生率。


宫颈及孕酮——Eduardo Borges da Fonseca

　　巴西妇产科联盟围产期分会主席Eduardo Borges da Fonseca教授首先为大家讲解了早产的定义，早产分为自发性早产（未足月胎膜早破、特发性）、治疗性早产（医源性）。教授认为早产不是简单的“提前生产“。子宫收缩、宫颈扩张和/或胎膜破裂是刺激分娩共同通路病理过程的结果。其次重点讲解了孕酮的作用：孕酮是维持妊娠的一个关键激素 ，并且下调孕酮作用已经被用于调控宫颈成熟和早产。孕妇在妊娠中期和足月时使用孕酮受体拮抗剂，可使宫颈成熟。最后讲到宫颈缩短患者使用孕酮降低了45%的早产率，可以降低新生儿的患病率和死亡率。


SESSION 2 早产：管理新进展

早产儿及早产双胎该如何分娩——Jon Barrett

　　双胎妊娠如何分娩？加拿大 Sunnybrook 健康科学中心医院 MFM 主任Jon Barrett教授带来的话题引起所有听众的关注。全世界双胎妊娠发生率和剖宫产率的增加，使得对双胎最佳分娩方式的选择更加周全严密。足月双胎妊娠的胎儿发病率较单胎妊娠的发病率增加，使得产程和产时风险增加。根据文献有三种方法可用来评估双胎的最佳分娩方式。方法一是比较双胎经阴道分娩和经剖宫产分娩时，第二个胎儿和第一个胎儿的结局。方法二是比较经阴道分娩和经剖宫产分娩的胎儿结局。数据显示足月或近足月双胎经阴道分娩不良围产结局的发生率较剖宫产高。方法三是比较计划的经阴道分娩（经阴道分娩或部分病例紧急剖宫产）和择期剖宫产的胎儿结局。Jon Barrett教授对既往研究数据进行了系统的回顾，并对正在进行的一项随机对照试验——双胎分娩研究和二次分析的也进行了深入的探讨和分享。


硫酸镁的神经保护作用——Shilba Nambiar

 

　　爱尔兰皇家外科医学院 Perdana 大学妇产科系临床主任ShilpaNambiar 副教授提到：硫酸镁一直是子痫前期及子痫的治疗和预防用药，并且还有一定的胎儿神经保护作用。循证证据已证实：给予早产孕妇产前硫酸镁治疗可以显著降低其子代脑瘫和粗大运动功能障碍的发病率。然而，这项措施迟迟未应用到临床实践中。ShilpaNambiar 副教授在为大家介绍了硫酸镁应用研究的多项证据后，对推进硫酸镁的进一步临床应用提出很好的推荐。


SESSION 3——剖宫产与产后出血：当前的困境

如何进行胎头外倒转术——Tak Yeung Leung

　　来自香港中文大学威尔斯亲王医院妇产科Tak Yeung Leung教授的授课中提到：胎头外倒转术（ECV）可有效且安全的减少足月臀位发生率，减少与此相关的剖宫产率。但是这项技术在中国大陆的使用较少。在使用宫缩抑制剂后，子宫肌层较松弛，此时行 ECV 的成功率在初产妇可达 60%，在经产妇可达80%。在腰麻下行 ECV 的成功率可进一步提高。行腰麻后ECV 术者用力也减少。有经验的术者在严密监测并倍加小心地进行 ECV 时，出现并发症的风险较小。此外，Tak Yeung Leung教授介绍到，持续性胎儿心动过缓（＞ 3min）发生率为 1-2%，提示可能出现胎儿窘迫或胎盘早剥，可通过紧急剖宫产将不良结局发生风险降低。一项大型单中心队列研究对 1078 次ECV 进行了分析，显示只有 1 个发生在 ECV 后 4 周、孕 41周发生的死产（发生率为 0.9%），此发生率与死产的一般发生率相似，提示可能与 ECV 无关。最后Tak Yeung Leung教授对ECV 的操作方式进行视频演示和讨论。


剖宫产手术缝合方式的循证学依据——Antonio Malvasi

　　基于剖宫产术的一些研究证据（腹膜缝合、子宫缝合、膀胱瓣和皮肤缝合）意大利圣玛利亚医院妇产科 Antonio  Malvasi教授讲到，剖宫产术是世界上最常用的产科操作。剖宫产术可以改变身体和生理结局，如对盆底解剖的改变。目前存在不同的剖宫产技术，目的都是减少产妇发病率和死亡率，形成一个较好的剖宫产瘢痕。Malvasi教授为大家分享了他与国际交叉学科研究组共同进行的对剖宫产瘢痕的一项研究。研究显示子宫下段（LUS）的神经递质在产程中发生变化。难产时子宫下段神经递质的减少放大了 LUS 的炎症过程。产后膀胱子宫区（VUS）的炎症过程，如膀胱瓣血肿形成，会导致神经递质减少。相反的是，剖宫产子宫肌层缝合可减少神经递质的损伤，子宫下段的预后较好，未来可尝试剖宫产后阴道试产（VBAC）。


预防剖宫产分娩产后出血——Jose Palacios de Jaraquemada

　　来自阿根廷布宜诺斯艾利斯的Jose Palacios de Jaraquemada教授为大家带来了预防剖宫产分娩后产后出血的话题。剖宫产产后出血的危险因素包括宫缩乏力、子宫肌瘤、前置胎盘、异常胎盘植入、子宫或阴道裂伤、止血不足和子宫裂伤等。因足月时子宫血流丰富，任何大量产后出血可能导致严重的并发症。因此，推荐使用简单的技术进行充分的止血，避免凝血功能障碍，并使用确切的方法控制出血。其中使用促宫缩药物是减少剖宫产产后出血的最好方法。而使用最简单的机械按摩手法也可减少大多数意料之外的剖宫产产后出血。


瘢痕子宫：病理改变及意义——Andrea Tinelli

　　俄罗斯莫斯科物理技术学院（州立大学）Andrea Tinelli教授介绍到，子宫孕育生命，是对人类生命非常重要的肌性器官。在整个孕期，子宫保障了胚胎的营养供给并为其生长发育提供场所，因此承受了很大的压力。在孕育胚胎的 10 个月里，其重量增加将超过原本重量的 20 倍。在妊娠晚期，宫颈结构发生变化，宫口开始扩张，同时子宫规律收缩促进胎儿的娩出。任何影响子宫肌层完整性的操作均会导致瘢痕的产生，形成子宫的薄弱区域。子宫的愈合是一个复杂的过程，包括炎症反应、血管新生、组织新生、组织重构，并最终在一定程度上修复受损部位。伤口愈合涉及多个步骤，有许多血细胞、实质细胞、可溶性介质、细胞外基质蛋白参与。习惯上，我们把伤口愈合分为三个主要阶段：炎症反应，组织新生，组织重构。随着剖宫产术和子宫肌瘤剔除术的普及，子宫伤口的愈合过程也备受关注。瘢痕子宫再次妊娠发生破裂的风险增加，从而增加再次剖宫产的几率。不幸的是，我们对正常的和病理性的子宫伤口的愈合过程认识得并不深入，虽然对一般伤口和皮肤伤口的愈合过程涉及的每种细胞的作用大致有所了解，但子宫肌层细胞在伤口愈合过程的作用以及这个过程中是否存在干细胞分化尚不清楚。我们会继续研究子宫伤口的愈合，以便更好地理解子宫瘢痕的生理及病理意义。


胎盘植入诊断与综合处理——Huixia Yang 杨慧霞教授

　　大会中方主席，北京大学第一医院妇产科主任杨慧霞教授为大会带来了胎盘植入诊断与综合处理的精彩授课。杨教授首先讲到产后出血是导致孕产妇死亡的四大原因之一，随着国内二胎政策的放开，剖宫产率的上升，胎盘植入已成为产科医生关注的难点。杨教授分别就中国胎盘植入的发病情况，胎盘植入的手术方式、胎盘植入的胎盘处理等等做了详尽的剖析。杨教授强调：要想减少产妇术中出血一定要做好术前的评估。此外，剖宫产史是导致胎盘植入的首要因素，所以降低剖宫产率是减少胎盘植入的关键。影响剖宫产的因素包括年龄、教育水平、BMI、胎儿体重四个因素。最后杨教授指出：胎盘植入已经成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因，要早诊断、早转诊、进行多学科合作，这是当前产科医师必须面临的挑战。


SESSION 4——非典型问题和分娩导致的盆底组织损伤

肥胖症患者的分娩——Dan Farine

　　多伦多大学妇产科Dan Farine教授 再次登场为大家带来了肥胖患者的分娩话题，为大家分析了肥胖症患者的产程以及常见的并发症情况。Farine教授提到，BMI 高的产妇发生巨大儿和肩难产的风险升高，在合并妊娠期糖尿病时问题更突出；肥胖产妇外用胎心监护时，透过其腹壁监测胎心可能会较困难。虽然尚无证据支持常规使用宫内胎心监护，但这种方法在部分产妇上可能更有效；肥胖产妇的宫缩可能较体重正常患者不同或减少。子宫肌层的改变是否会导致产程异常、增加剖宫产率是不明确的。对肥胖产妇的宫缩监护、使其产程进展顺利是有挑战性的。大多数产科医生靠手摸或外用测量计测量宫缩，在某些病例中使用宫内压力测量导管是危险的。此外，肥胖产妇的剖宫产需要提前计划并考虑各种影响因素。做出此决策较正常产妇要花更长的时间。肥胖患者剖宫产后可能出现较多并发症，如出血，手术时间延长，术后伤口感染，子宫内膜炎和需纵切口等。随后Farine教授就肥胖产妇VBAC、产科麻醉、血栓、围产结局、以及可改善对肥胖产妇的管理技术等方面做了精彩的剖析。最后，Farine教授总结：对于肥胖产妇的产程管理需要掌握并发症的发病率，进行管理计划，寻求专业人士的帮助并关注诸多细节。


阴道分娩后盆底组织损伤的预测评分系统——Jim Dornan

　　英国皇家妇产科医师学院Jim Dornan教授为大家讲述了阴道分娩后盆底组织损伤的预测评分的重要意义。阴道分娩会引起潜在的或明显的盆底损伤，可能发生于近期或远期，但“阴道分娩却是最好的分娩方式”。其实，年龄、绝经状态、不良社会习惯、体重增加过多等均影响盆底功能，其中盆底分娩损伤（PED）是一个潜在可避免的影响因素，可通过产前改善盆底肌力量，或在孕前识别出适合传统分娩方式的女性来避免盆底损伤。
　　而且基于风险评分个体化地给女性一些证据，证明经阴道分娩是安全合理的途径，以消除她们的疑虑。对少数女性来说经阴道分娩存在危险的时候，也对她们进行提醒和建议。
　　URCHOICE预测评分系统，是在确定了一些与盆底分娩损伤相关的因素，并建立了统计模型。经统计，孕前尿失禁，种族 / 人种，第一次分娩年龄，母亲的身高体重，家族史和胎儿估重都是盆底损伤的影响因素。通过研究这些因素，我们准备进行一项前瞻性随机对照试验以检测我们的假说：可以识别出适合阴道分娩的女性及应该避免传统分娩方式选择剖宫产的女性。


盆底组织的超声影像学及其临床重要性——Hans Peter Dietz
　　悉尼大学尼频悉尼医学院Hans Peter Dietz 教授为大家介绍了盆底损伤的影像检查：操作方法和临床应用。他介绍到，分娩带来的盆底损伤是盆底器官脱垂和大便失禁的重要发病原因，但常被忽略。现代成像技术如 MRI 和3D/4D 超声使我们能够可靠准确的诊断这些异常，最常见的是耻骨直肠肌于耻骨附着处撕裂，以及肛门括约肌损伤。这些可以通过产科影像科的设备检测出来，使得产后对分娩损伤进行综合评估成为可能。盆底影像也在盆底器官脱垂、现代索吊技术、植入网片、出现排便困难的患者的评估中得到使用，可协助妇科、泌尿妇科、泌尿科、物理治疗科和结直肠外科的工作。
　　Hans Peter Dietz 教授分析了经会阴的 4D 盆底超声对肛提肌和肛门括约肌损伤的评估。盆底超声使器官脱垂、大小便失禁的一级和二级预防的临床试验成为可能，可以为我们提供精准的测量结果。


为给大家带来精彩讲课的还有：
早产的诊断及其相关问题…….——Roberto Romero

羊水栓塞和产后感染性休克：如何诊断和优化管理？——Roberto Romero

 

子宫托在早产预防中的作用——Birgit Arabin

宫颈环扎术 vs 孕激素在预防早产中的作用——Keung Young Lee 

宫缩抑制剂与糖皮质激素重复治疗：批判性的评价——Gerard H.A. Visser

牛磺酸改善宫内发育迟缓儿和早产儿脑功能的作用——刘敬 

创建母婴友好医院的做法和经验 ——庞汝燕

 

降低剖宫产分娩的策略——Michael Robson

剖宫产子宫切除术：仍然有指征？——C N Purandare

 

产后避孕与母亲安全——LiNan Cheng 程利南

由于篇幅有限不能一一详述。


结束语——闭幕致辞

　　晚上七时，为期三天的2016 Birth China 华夏国际产科大会圆满落下帷幕。大会主席Gian Carlo Di Renzo (Italy, 意大利 ) 做闭幕辞。Renzo 教授高度赞扬了此次盛会的成功召开，并感谢杨慧霞教授等中方专家和组委会所作出的努力，为大家奉上一届成功的圆满的盛会，让大家享受“2016 Birth China” 享受北京！

大会花絮

    以下为今日精彩花絮


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