2019年5月18日，伴随着初夏的多彩阳光，第27届北京·国际宫腹腔镜及微创手术学术研讨会步入第二日的精彩议程，妇科领域的众位大咖继续围绕妇科微创热点、前沿进行学术分享和优秀手术视频展播，接下来让我们一起，跟随妇产科在线的报道，再次共赴这场妇科微创的学术盛宴。


【学术讲座】


深圳大学罗湖医院罗光楠教授

先天性阴道闭锁及宫颈闭锁的治疗-罗湖术式的变迁‍

罗光楠教授


代讲：潘宏信博士


通过潘宏信博士的讲述，我们了解到，罗湖术式的成果惠及全国各地，甚至海外。女性生殖道畸形表现复杂，需借助辅助检查明确病情，罗教授分享先天性畸形的诊断经验，并表示应用罗湖四式治疗，术后治疗效果肯定，还强调女性尿道长度小于3cm时会尿失禁，对于复杂的女性生殖道畸形，应与泌尿外科、骨科、青少年妇科等多学科合作。多年来，罗湖术式在实践中不断的改进完善，潘宏信博士建议，女性生殖道畸形的诊疗需要找专业的团队，其讲述的内容令大家受益匪浅。


上海交大医学院附属仁济医院妇瘤科主任刘开江教授

从手术角度来谈内膜癌的治疗‍

刘主任在讲座中介绍了子宫内膜癌的病理特征、分型、子宫切除手术的范围、淋巴清扫范围及淋巴清扫适应症、前哨淋巴结的研究进展等方面内容，并总结了子宫内膜癌的临床思路，使大家满载而归。其中，子宫内膜癌手术治疗呈微创化趋势，关于子宫切除的范围，I期子宫内膜癌应行筋膜外子宫切除术，但不等同于普通的全子宫切除，手术范围更大，术中注意处理输尿管，避免损伤输尿管；II期子宫内膜癌需行广泛全子宫切除；浆液性乳头状癌、透明细胞癌、癌肉瘤者需切除大网膜。手术病理分期是子宫内膜癌的诊治原则，临床医生只会做全子宫切除和盆腔淋巴结清扫是不够的，需要时时掌握新的技术，且规范操作，合理应用。


无锡市江南大学附属医院妇产科主任余进进教授

子宫平滑肌肉瘤诊治进展‍

余教授介绍了子宫平滑肌肉瘤的临床表现、病理特征、两种罕见的变异类型、鉴别诊断、免疫组织化学和分子标志物、子宫平滑肌肉瘤的诊断（包括对术中或前已诊断、术后诊断）、术后处理、靶向治疗等方面内容，重点对不同治疗方案的生存率、复发率、疗效加以分析。其中，术后放疗可减少局部复发，但不能提高总生存率。子宫平滑肌肉瘤的预后及影响预后的因素包括肿瘤大小、包膜情况、有无坏死及有丝分裂等。


北京协和医院主任医师郭丽娜教授

子宫体肿瘤的病理‍

在郭教授讲课前，由复兴医院的宋冬梅主任医师汇报一例特殊子宫体肿瘤病历。郭教授详细讲述了子宫内膜间质结节的病理诊断，以及组织形态、活体取材在病理诊断中的局限性。经充分取材观查后，她提出倾向性意见，任何明确的间质图像均按间质肿瘤的标准评估（间质结节/低级别肉瘤）。随后，郭教授还对宫体肿瘤的病理诊断现状与进展、子宫内膜癌的整合诊断模式，低级别癌子宫内膜癌的病理诊断分析与治疗、子宫间质肉瘤保留生育功能的风险等方面内容给予探讨。

宋冬梅主任医师


首都医科大学附属复兴医院病理科主任罗静教授

子宫内膜息肉样病变（宫腔镜下）病理诊断‍

罗教授首先通过大量病理图片带大家认识了正常子宫内膜的形态特征。子宫内膜由腺体、间质、螺旋小动脉构成，在长期雌激素刺激及基因异常影响下，子宫内膜腺上皮数量及腺体数量增加，形状异常（囊性扩张、结构复杂），腺上皮发生非典型性改变，会发生向子宫内膜增生、子宫内膜腺癌进展的变化，病变过程是连续的，分类是人为的，不同病理医师之间的诊断存在误差。病理学上子宫内膜增生有4种分类标准，但万变不离其宗，都是按照病变进展进行分类，其中应用最广泛、应用时间最长的分类标准就是Kurman分类标准。罗教授的经验是，镜下见到厚壁血管、纤维性间质即可诊断子宫内膜息肉，如存在其他病理特征，则合并诊断为子宫内膜息肉合并子宫内膜增生等。结合病例及病理图片，罗教授还带大家进一步认识了各种类型的子宫内膜息肉的病理诊断、重点讲述临床较为少见的非典型息肉样腺肌瘤（APA）。


北京大学医学部病理学系、北京大学第三医院病理科王玉湘教授

一种必须知道的子宫平滑肌性肿瘤‍

王教授通过分享一例HLRCC基因突变的平滑肌瘤病例开启本场讲座的探讨。HLRCC基因突变性疾病是由线粒体内三羧酸循环中的延胡索酸酶基因突变导致的，王教授从发病机制上详细解释了这类疾病特有的病理特征。HLRCC相关性子宫平滑肌瘤病发病早（平均发病年龄30岁），症状重（50%的患者30岁前即行手术治疗），外显率高达76-100%。HLRCC相关性皮肤平滑肌瘤病发病更早（25岁），外显率高达46-100%，阳性预测率高达95%。虽然前两种疾病是良性病变，但有15%患者会发生HLRCC相关性肾细胞癌，该病具有高度侵袭性，5年内病死率极高，治疗反应性差，平均发病年龄40-46岁，宜尽早发现、尽早手术治疗。最后，王教授还介绍了HLRCC临床筛查的主要标准、次要标准和诊断条件。


陈捷福建省人民医院主任医师、博士研究生导师陈捷教授

基于无瘤原则的子宫颈癌腹腔镜手术新思路‍

2018年《 新英格兰医学杂志》发表的两篇研究，对早期宫颈癌患者腹部开放性手术与腹腔镜/机器人辅助微创手术进行比较，结果发现，与开放性根治性子宫切除术相比，微创切除术对早期宫颈癌的治疗预后并没有优势，反而复发率更高，还增加死亡风险。自上世纪90年代早期，腹腔镜根治性子宫切除（ LRH）+盆腔淋巴结清扫术首次被报道，该术式有患者住院时间短、恢复快等优势，逐渐成为有可能代替传统开腹手术的治疗手段。但是到《 新英格兰医学杂志》 两篇研究之前，所有临床研究主要集中在手术效果、术后恢复时间、住院时间、输血量多少以及患者整体功能恢复和日常康复等方面，尚缺乏大样本前瞻性临床随机对照研究和长期随访的结果，对比两种手术方案和评估癌症患者长期生存质量问题，包括带瘤长期生存和癌症复发率等。因此，陈教授提出讨论问题：微创手术效果为什么不如开腹手术？研究人员推测：可能是因为微创手术没有彻底清除肿瘤组织、可能手术使用的器械或方法刺激肿瘤扩散、抑或医生做微创手术不如开腹手术经验丰富。进而，陈教授强调，无瘤原则的目的是防止癌细胞种植和减少癌细胞沿血道、淋巴道扩散。开腹手术的无瘤原则包括：不可挤压性原则、锐性分离原则、隔离肿瘤原则、整块切除原则、减少术中扩散原则、减少癌细胞污染原则。微创手术的无瘤技术应用既要遵循/参照开腹无瘤原则，同时还要从CO2气腹、腹壁穿刺Troca、举宫杯等相关问题体现腹腔镜手术的特殊性。最后，陈教授通过手术视频，具体演示了如何在宫颈癌腹腔镜治疗中减少扩散及癌细胞污染的方法。


四川医科大学附属绵阳市中心医院妇产科主任张勇教授

肌瘤剔除及妊娠风险‍

张勇教授带来关于子宫肌瘤剔除及妊娠风险的精彩演讲。子宫肌瘤为妇科常见病，国际妇产科联盟（FIGO）将子宫肌瘤分为9种分型，对于有生育要求的女性，要严格把握手术指证。张教授应针对子宫肌瘤位置、大小、患者情况，比较分析不同手术方式（经腹、腹腔镜、宫腔镜及高强度聚焦超声、子宫动脉栓塞术、超声引导经皮微波消融）的优劣、获益及手术处理后的妊娠结局，并对子宫肌瘤剔除术后妊娠风险及危险因素给予解析，其中宫角处肌瘤手术、手术贯穿内膜层、多发肌瘤等术后的妊娠子宫破裂风险高，子宫缝合层数多不会降低子宫破裂风险，术中避免单极电凝使用和缝合技术很重要，小肌瘤亦不可掉以轻心，必要时剔除后予以缝合。张教授还分享加强缝合、关闭死腔、尽量减少电器械使用等缝合技巧，并强调对于有手术史的孕期妇女，如出现急腹症，警惕子宫破裂。


广东高尚医学影像诊断中心、超声科主任程琦教授

三维子宫输卵管超声造影再认识‍

中华医学会生殖医学分会于2018年颁布的《不明原因不孕症诊断与治疗专家共识》、《输卵管诊治中国专家共识》有如下推荐：子宫输卵管通畅检查时，首选X线下子宫输卵管造影（HSG）（证据等级A），可推荐超声下子宫输卵管造影（HyCoSy）（证据等级B），不建议腹腔镜下通液检查作为UI诊断的常规检查。相比于X线造影，程教授认为超声有诊断全面、实时性、利于对宫腔小息肉、宫腔轻度粘连、盆腔轻度粘连、伞端形态、泡状附件、卵巢与输卵管伞的位置关系等微小病变观察的优势，并通过大量实操图片和小视频，向我们展示了HyCoSy观察内容。HyCoSy可以清晰的显示出子宫的形态，尤其是畸形子宫的形态、子宫内膜息肉的位置及大小、宫腔粘连带的位置、子宫憩室等，还可以评估宫腔容积。育龄期妇女输卵管长约8-16cm，存在个体差异，HyCoSy可以通过通畅度（通畅、不通、通而不畅）、形态（纤细、膨大、盘曲、反折、僵硬）、伞端溢出（时间、量、形态、压力）三方面来观察输卵管病变，并要“观其像，知其因”，但输卵管通畅度的评估需多方面信息综合分析，还是会有大量的微小病变漏诊或无法诊断。此外，通过一例成功妊娠活产的病例，程教授告诉我们输卵管内异症病灶可使管壁平滑肌、粘膜纤毛活动障碍，不利于管腔内粘液栓、组织碎屑等非晶体物质排出，表现为长久的或者反复出现的近端阻塞，HyCoSy可以冲刷纤毛表面物质，提高妊娠率。


首都医科大学附属复兴医院副主任黄晓武教授

超声在宫腔镜手术监护中的要点及局限性‍

黄教授认为在超声监护下实施宫腔镜手术有如下优势：引导扩宫、宫腔器械的置入；监导手术过程，预防和及时发现子宫穿孔；确定病变位置、大小、与肌壁的关系；提示子宫肌壁电热作用的回声变化，确定电切深度和范围；观察子宫周围，有无灌流液进入腹腔及宫旁是否出现局限性积液；提示宫腔内操作完成（内膜线清晰、居中）；注入水囊后观察周边情况等。黄教授还分别围绕子宫肌瘤、子宫畸形、宫腔粘连、宫颈粘连等不同宫腔镜术式，具体分析超声监护及术前评估，为学员们详细解读如何监护、如何评估。最后，黄教授强调腹腔镜监护存在局限性，如只能观察子宫前壁和底部，不能监护子宫后壁；不能预报没有预兆的子宫穿孔；无法准确判断切割的深度和程度，因此推荐宫腔镜手术中的超声监护，使学员们受益匪浅。


哈尔滨医科大学附属第二医院妇产科四病房主任孔宪超教授

阴道斜隔的新分类‍

孔教授首先介绍阴道斜隔的传统定义。然后讲解了阴道斜隔的传统分型（1995年，北京协和医院提出）和新分类方法，传统分型包括无孔型（Ⅰ型）、有孔型（Ⅱ型）及宫颈瘘管型（III型）及宫颈闭锁型（IV型，由协和提出，极罕见），新分类为双子宫伴梗阻性阴道斜隔、子宫纵隔伴梗阻性阴道斜隔，详细分类还有双角子宫伴梗阻性阴道斜隔、双子宫伴单侧宫颈闭锁、双角子宫伴纵隔宫颈和梗阻性阴道斜隔。其主要的临床症状为经血引流不畅症状、合并感染、合并子宫内膜异位症。孔教授还介绍了阴道斜隔的诊断、治疗及预后，并指出手术是主要治疗方法，手术关键技巧有经期进行、导尿管的应用、输卵管通液管的应用、宫腔注液等方法。


山东大学附属省立医院妇科主任医师穆玉兰教授

子宫内膜不典型增生相关问题的探讨‍

穆教授以一例临床病例的诊治过程及预后展开此次讲座主题的讲解。该病例为一例子宫内膜非典型增生转变为子宫内膜癌患者，经过了6次手术治疗。穆教授依次阐述了非典型增生的病理分型和诊断、子宫内膜上皮化生（子宫内膜鳞化）与子宫内膜癌的关系、子宫内膜逆转方法与逆转率、子宫内膜增生转归、二甲双胍与子宫内膜增生的关系、手术治疗及药物治疗适应症、保留生育功能患者的治疗及生育调节和EH及AH/EIN的诊治流程等方面内容。其中，宫腔镜是获取病理组织的方法，宫腔镜可直视观测宫颈有无侵润，子宫内膜增生进展为内膜癌的风险1-3%，建议逆转治疗中的随访时间为每隔3月随访一次，直至阴性。


亚里士多德大学妇产科主任、欧洲妇科内镜协会主席Grigoris F.Grimbizis 教授

子宫腺肌症的诊断及外科治疗‍ 

子宫腺肌病被定义为子宫肌层内出现子宫内膜腺体及间质，并伴随邻近平滑肌增生，可以是弥漫性或局灶性，组织学上根据腺体与间质比例不同可表现为固体成分和囊性结构，子宫腺肌病也可以存在于子宫内膜息肉中。目前缺乏子宫腺肌病分类的共识，理想的子宫腺肌病分类应该与患者的临床症状、严重程度、病灶侵袭程度及预后相关，从而指导临床，为患者选择合适的治疗方式。2014年Grimbizis教授提出了子宫腺肌病的手术/组织学分类，分为弥漫性腺肌病、局限性子宫腺肌病、息肉样子宫腺肌瘤（典型息肉样和非典型息肉样腺肌瘤）、特殊类型（子宫颈型和腹膜后腺肌病）。另有日本专家通过MRI根据病灶起源将子宫腺肌病分为四种类型：固有型（起源于内膜，表现为结合带增厚）、外在型（结合带正常）、肌壁间和不定型。


一项病例对照研究显示：患有子宫腺肌病的女性比患有子宫平滑肌瘤的女性发生不孕、子宫内膜异位症和盆腔疼痛的机率更大。子宫腺肌病患者可伴有盆腔疼痛、异常子宫出血、盆腔肿物及影响生殖预后，非典型息肉样腺肌瘤更需警惕，可能与内膜增生、内膜癌密切相关。


以往没有影像学检查手段，认为子宫腺肌病的诊断存在挑战，目前通过2D/3D超声和MRI诊断能力大大提升。超声评估子宫腺肌病发现，病灶可出现在3个位置：紧邻子宫内膜的内肌层即结合带，血管层两侧的中肌层和外肌层。meta分析研究显示，3D超声是诊断子宫腺肌病的有效方法。教授讲授了MRI下5种临床表现与组织学的相关性，meta分析显示MRI对子宫腺肌病诊断有很高的准确性及阳性预测价值。


保留子宫的腺肌病治疗方式包括完全或部分切除临床上可识别的非微观子宫腺肌病病灶的手术和非切除技术。通过手术图片，教授重点向我们演示了三种切除子宫腺肌病病灶的方法：重叠襟翼法、三重皮瓣覆盖法、“H”技术。强调术前要做好充分的准备：携带MRI图片进入手术室、术前避免使用GnRH-a预处理、准备好术中可能用到的各种设备，术中要注意通过药物（血管加压素等）和机械性方法及电凝设备预防和控制出血，可通过使用亚甲蓝或靛蓝胭脂红来检查子宫内膜腔的潜在开口，缝合应使用可吸收缝线，关闭子宫内膜层时使用3-0或2-0缝线，关闭子宫肌层时使用1-0的可吸收缝线。宫腔镜治疗非典型息肉样腺肌瘤时，不仅要切除病灶，还要切除病灶下肌层、进行宫腔内膜多点活检，以除外合并子宫内膜增生和子宫内膜癌。


最后教授强调：子宫腺肌病是一种弥漫性病变，保守性手术治疗前一定要借助辅助技术明确病灶位置，术前做好充分的手术准备和手术预案设计。

翻译：史小雨


香港中文大学、首都医科大学附属复兴医院主任TC Li教授

子宫内膜异位囊肿合并不孕现代治疗策略‍

TC Li教授首先提出一个问题——子宫内膜异位囊肿是否需要手术？根据欧洲人类生殖与胚胎学协会指南（2013），对于子宫内膜异位囊肿不孕的女性，如果唯一目的是提高妊娠率，在使用生殖技术治疗前，临床医师不应该行囊肿切除术（B级证据）。目前相关共识也认为，任何卵巢手术都有可能损害卵巢储备，除非有指证，否则不手术。TC Li教授表示，如果需要手术，应尽可能减少对卵巢功能的损害。术中卵巢损伤可能的原因有机械性损伤、热损伤及血管损伤，医生要最大限度的减少能量器械引起的损害。TC Li教授还介绍在腹腔镜下子宫内膜异位囊肿手术中Floseal止血方法及其止血机制。一项Floseal止血相关的RCT研究（TC Li教授）证实，应用止血剂似乎能产生更大程度的卵巢储备保护。在剥除囊肿壁、卵巢门附近止血时，要避免损伤卵巢，靠近卵巢门处的手术操作可改用消融方法，小囊肿因为囊壁不易分离，可行囊肿切开术和/或电凝囊壁，大子宫内膜异位囊肿采用手术处理三步法能获得较好的疗效。最后，TC Li教授强调，欧洲人类生殖与胚胎协会指南给予的建议，只是建议辅助生殖者而非自然受孕者，并总结分享了如何处理子宫内膜异位囊肿的现代治疗策略，使在场学员对卵巢异位囊肿的处理有了进一步认识。

翻译：刘琳琳


亚里士多德大学妇产科主任、欧洲妇科内镜协会主席GrigorisF.Grimbizis 教授

探讨子宫畸形的分类‍

GrigorisF.Grimbizis 教授认为将相同疾病的患者进行分类，可以更好的进行临床管理，理想的分类系统应综合所有的可能及变化。子宫畸形的AFS示意图分类是第一个系统性方法，以子宫解剖为基础，覆盖绝大多数病人，分类简单，被广泛接受，建立了子宫畸形描述的框架，但也存在一定的局限性，没有定义，只给出示意图，对很多畸形的诊断标准具有主观性，忽略了宫颈及阴道解剖，而宫颈阴道解剖起至关重要作用，且AFS示意图分类对于梗阻性畸形无描述，未能将所有可能的畸形进行明确有效的分类。现在面临的挑战是如何制定一套分类标准，诊断标准具有客观性，明确畸形的所有分类，而且分类越简单约好。ESHRE/ESGE分类系统以解剖和畸形程度作为分类基础，加入正常子宫分类，使我们可以对宫颈和阴道进行单独分类。趋于客观，清晰的区分解剖和临床意义，采用可测量的解剖学标准及功能性分类，明确所有子宫畸形的解剖学定义，而不仅仅是分类。根据新系统客观的评价临床表现具有很高的一致性，更重要的是可以评价术后疗效。教授还指出，将子宫体、宫颈和阴道独立分类，将畸形类型明确分类，临床医生工作有指导意义，但在新的ASRM分类中对于宫底凹陷者的相关定义和描述仍是灰色地带。

翻译：黄睿


意大利著名妇产科医生Giuseppe.Bigatti 教授

宫腔镜手术中的刨削技术‍

Bigatti教授首先介绍了妇科宫腔镜的起源及进展。时至今日，宫腔镜应用已经非常普遍而成熟，但教授认为应用最广泛的治疗性宫腔镜仍存在局限。既往认为双极电切是宫腔镜主要操作技术，2011年Bigatti教授首次推出了治疗性宫腔镜的替代技术——IBS，它拥有特制的HOPKINS广角镜，配合特制的宫内刨削系统，一体式完成检查及手术，无需高频电凝切割，还有多种手术器械以供选择。自2009年第一例24 Fr.Shaver手术开始至2018年初，在意大利米兰和波尔扎诺已完成了超过800例Shaver手术，包括肌瘤、息肉、胎盘残留切除、内膜去除、粘连分解手术等。2019年19Fr IBS问世。教授用手术视频向我们演示了24Fr IBS和19Fr IBS息肉切除术，其切除干净、用时短。2012年教授用IBS完成了一例4cm的G2类粘膜下肌瘤切除手术，并通过视频向我们展示了多个肌瘤切除的手术过程及技术要点，但肌瘤手术后存在切除不净需二次手术的问题。如何降低肌瘤的持续存在、术前是否可通过选择性孕激素受体调节剂或孕激素拮抗剂预处理是未来的研究方向。


中山大学附属第一医院妇产科副主任姚书忠教授

LACC研究后腹腔镜宫颈癌手术技巧的改进‍

姚教授认为腹腔镜有清晰的暴露、精准的解剖、美观的切口、术中出血少、术后恢复快等优势。LACC研究发现腹腔镜的生存率明显低于开腹组，死亡率及盆腔复发率高于开腹组，推测可能原因有举宫器挤压、子宫穿孔、CO2气腹、经阴道手术牵拉宫颈等，并对如何进行有效的避免给予探讨。探讨即谋求改变，如将举宫改为吊宫，采用吊带完成腹腔镜下盆腹腔淋巴结清扫、广泛子宫切除等手术过程，再结合封闭阴道，大量生理盐水冲洗阴道，避免肿瘤脱落于腹腔，可有效避免肿瘤细胞播散于盆腹腔，有助于提高宫颈癌患者术后生存率，为腹腔镜下宫颈癌的治疗提供新思路。


中日友好医院妇产科主任、博士生导师凌斌教授

预防医学观指导临床实践‍

将预防医学与临床医学分开，是医学人为的错误，目前临床医学认知存在误区，预防医学关注于人群，讲究预防，临床医学关注于疾病，讲究治疗，其实是不对的，应当防治结合！缺乏了预防医学的理念，必定影响临床实践。在疾病治疗过程中的临床方案的顶层设计需做到综合治与防。凌教授以盆腔脏器脱垂治疗中的网片应用为例，从哲学角度告诉我们临床实践及研究过程中，要通过责任、认知、视野、利益、伦理、法律、技术多方面进行科学基础与人文标准的博弈。逆向思维，大道至简！除外网片，温柔的腹壁也能为落难的子宫撑起一片蓝天。在谈到组织粉碎器时，凌教授认为，它并不代表医学里程碑，肿瘤的治疗过程中一定要不忘初心，牢记三要素：微创、便捷、安全！孰轻孰重？人命关天，需慎之又慎！


中国医学科学院、北京协和医院妇产科副主任朱兰教授

盆腔器官膨出是否选择手术‍

朱兰教授分享了盆腔器官膨出手术选择的目前询证依据及业内观点，一一介绍了盆腔脱垂定义、流行病学、治疗时机。其中，无症状轻度脱垂病人不需要治疗，手术指征至少为POP II度以上。手术治疗包括传统阴道修复手术、经阴道网片置入手术、经腹或腹腔镜阴道/子宫骶骨固定术。临床上，阴道前后壁修补术术后复发率高，朱教授强调阴道前后壁膨出为筋膜缺陷，骶棘韧带固定缝合术（SSLF）辅助器械医疗费用增加，骶韧带悬吊术效果等同于骶棘韧带悬吊术。阴道/子宫骶骨固定术与经阴道网片置入手术具有一定的优势。FDA对于网片置入有相关要求，当仍需更多的临床证据来验证，手术前与病人充分沟通、专业培训及熟练的手术技巧十分重要，朱教授认为，网片应用需要客观公正的评价，掌握网片置入的适应症，过多的负面宣传不利于网片的正确临床应用。最后，朱兰教授讲到，POP手术的选择一定要个体化，封闭术适用于年纪较大的各种部位、程度的脱垂者；年轻、无宫颈延长的患者，选择阴道/子宫骶骨固定术；复发者经要综合考虑。


【晚间手术视频专场精彩采撷】


术者风姿

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现场点评

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主持身影

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【主持风采】

【会场花絮】


声明：本文由首都医科大学附属复兴医院罗伊洋、杨玲玲撰写，郑杰教授审校，摄影姜美（妇产科在线）。