2019年4月12日-4月14日,第十届国际慢性盆腔痛大会暨妇科热点问题论坛将于北京召开,本次大会内容丰富,形式多样,会前设立了三个专业组 Workshop:解剖 Workshop 结合影像及最新发病机制,基于不同盆底重建手术及恶性肿瘤术式所对应的解剖难点进行实体解剖演示;慢性盆腔痛 Workshop 针对真实病例进行问诊查体示范、现场演示 B 超引导下及徒手的神经阻滞操作,通过面对面、手把手的方式深化规范化诊治理念;子宫内膜异位症Workshop以专家面对面的形式针对临床疑难病例进行讨论,以期在个体化治疗基础上的规范化治疗方面碰撞出新的火花。妇产科在线将对本次会议进行全程报道,以下为子宫内膜异位症Workshop精彩速递。


【开幕式】


北京大学第三医院徐冰教授主持分会场会议

江碧鸟逾白,山青花欲燃。她表示,在这最美人间四月天,欢迎大家来到北京,来到北医三院,来到《专家面对面》内异症Workshop会场。 


今天,我们荣幸地邀请到了来自妇科、生殖科、影像科、泌尿外科和产科的多位专家,将就疑难病例、争议话题展开专题讲座和讨论,我们将这个栏目命题为《专家面对面》。


我们采取病历汇报&专题小讲座&自由讨论的形式。


北京大学第三医院顾珣可医师

首先由顾珣可医师、宋菁华医师分享了三份临床内异症病历,此后专家们就病例热点问题做专题讲座,各抒己见并热烈讨论。


【案例分享与专题讲座】


北京协和医院史宏晖主任

北京协和医院史宏晖主任就“子宫内膜异位症相关急腹症”展开讲解,急腹症涉及妇科、产科以及非妇产科的疾病。史教授重点讲解了妇科子宫内膜异位症相关的急腹症,包括子宫内膜异位症囊肿破裂、孕期腹腔内出血、子宫内膜异位症相关脏器破裂、子宫内膜异位囊肿合并感染等,其中卵巢子宫内膜异位囊肿破裂常见于育龄妇女,主要的病因为囊内压力增加,增长快,与周围解剖关系改变;临床常表现为经期或近经期突发下腹疼痛,可伴恶心、呕吐、肛门坠胀等。临床处理中,急诊手术可明确诊断,迅速缓解症状,但手术难度较大,复发率高,而择期手术则能够提高手术的彻底性,减少并发症发生,因此,临床医生应根据患者具体情况选择急诊手术或择期手术。

 

北京大学第三医院徐冰教授

北京大学第三医院徐冰教授分享了“在困难子宫内膜异位症术前预处理的应用”,子宫内膜异位症对女性患者生活质量影响巨大,因患者群体发病年轻化,症状严重,多种EM形态同时存在,并且手术困难,临床中内异症的治疗仍然面临挑战。手术是内异症有效的治疗方法,但对于复杂内异症需要尽可能准确的术前评估与术前预处理,2015中国《子宫内膜异位症的诊治指南》中提到,对于病变较重、估计手术困难的患者,术前可短暂应用GnRH-a3个月,减轻盆腔充血,减小病灶,降低手术难度,以提高手术安全性;2017《NICE内异症诊断与管理指南》也指出,合并DIE患者,术前应使用GnRH-a3个月。

 

北京协和医院戴毅副教授

北京协和医院戴毅副教授分享了“症状性子宫腺肌症的治疗策略”。子宫腺肌症临床病理特点为病灶弥漫性分布或病灶局限。对于子宫腺肌症的治疗目的,2015年发布的子宫内膜异位症诊治指南中提到,应以缓解症状(疼痛、月经量多)、治疗不育、预防复发为目的,治疗应根据患者的年龄、症状轻重、有无生育要求、是否合并内异症以及既往治疗情况综合考虑。戴教授重点汇报了子宫腺肌症的保守手术治疗,手术指征基于药物无效,需要保留子宫者,疗效取决于病灶是局限还是弥漫。她回顾了多项保守手术治疗的文献研究,研究结论显示,腹腔镜子宫腺肌症病灶切除可有效缓解症状,但长期效果还需要进一步观察;曼月乐可以作为长期治疗腺肌症症状的方法,可有效减轻疼痛症状,减少月经量。

 

北京大学第三医院周延医生与卢珊医生

北京大学第三医院放射科周延医生与妇产科超声室卢珊医生分别分享了“MR在子宫内膜异位症术前诊断中的价值”与子宫内膜异位症超声诊断”,她们通过病例分享的形式对子宫内膜异位症患者治疗前后以及急腹症时期的MR图像成像、鉴别DIE与腺肌病、正常的子宫及卵巢声象,子宫病态的声像等,为在座医生们对子宫内膜异位症与子宫腺肌症的影像学诊断提供了参考方向。

 

北京大学第三医院陈新娜医生

北京大学第三医院陈新娜医生分享了“子宫内膜异位症合并不孕的处理”,她首先指出了普通妇科医生对内异症合并不孕诊治的常见误区,如 OMAs手术前不评估患者的卵巢功能,对DIE术前预测和评估不足、不知道评估卵巢功能重要性以及对子宫JZ区域受损的评估等,而后对以上误区进行了逐一分析。对于OMAs合并不孕的患者,其治疗流程为先进行生育力检查评估,再依据卵巢储备功能决定art或手术;如果患者卵巢储备功能低下,AFC小于5个,AMH小于1.2ng/ml,则建议不做手术,尽快直接IVF助孕;双侧巧囊均较大者应预先当成DOR对待,先做IVF冻存胚胎生殖储备,之后再行腹腔镜手术剔除巧囊并明确诊断。

 

北京协和医院戴毅副教授

北京协和医院戴毅副教授介绍了“子宫内膜异位症长期管理中国专家共识“,子宫内膜异位症的特点决定了其治疗是一个长期管理的过程,由于子宫内膜异位症病因不明,病因无法去除、保守性手术后容易复发、难以根治等,应被视为慢性疾病,需要长期管理,并且尽量使用药物治疗,避免重复手术操作。对于青少年内异症主要的问题是疼痛和卵巢囊肿,长期管理的目标主要是控制疼痛、保护生育、延缓进展、预防复发;对于育龄期内异症患者长期管理的目标为控制疼痛、保护、指导和促进生育、预防复发;内异症合并不孕的长期管理应明确1、内异症的发生机制不清,内异症相关的不孕常常是多因素共同作用的结果;2、治疗时机主张积极治疗,不宜等待;内异症合并不孕的长期管理,首先应该按照不孕症的诊疗路径进行全面的不孕症检查,排除其他的不孕因素。

 

北京大学第三医院徐慧玉医生

北京大学第三医院徐慧玉医生分享了“AMH的临床应用”,AMH是由窦前卵泡和直径4mm的小窦卵泡的颗粒细胞分泌,可及时生成准确可靠的稳定结果来评估卵巢储备能力。其不仅在卵巢储备功能评估方面具有重要作用,在临床妇科、生殖中心与男科中还有诸多用途。徐医生通过文献分析介绍了AMH与妊娠结局、并重点讲解了AMH在多囊卵巢综合征与卵巢早衰中的应用价值。

 

北京大学第三医院宋雪凌医生

北京大学第三医院宋雪凌医生介绍了“子宫内膜异位症生育力保存的研究进展”, 女性生育力保存适用于卵巢功能减退、癌症患者、妇科手术患者、不孕症患者等,保存方法主要有辅助生殖技术,如卵巢组织冻存。2018ASCO指南中提到,卵巢组织冻存技术进展迅速,可能发展成为未来生育力保存的标准疗法。但内异症患者的生育力保存目前在国际上还存有争议,宋医生在报告中分析了国外多项关于内异症生育力保存的文献,使大家对子宫内膜异位症生育力保存的国内外研究进展有了更多了解。

 

北京妇产医院段华教授

北京妇产医院段华教授介绍了“子宫腺肌病年轻患者的治疗选择”。子宫腺肌症分为弥漫型与局限型,其中弥漫型较为常见,临床症状常表现为痛经、不孕、经量增多等。对患者生理心理、生育功能、生活质量等方面均有影响。指南中对子宫腺肌症推荐的治疗有期待治疗、手术治疗、药物治疗、介入治疗、辅助生育治疗等。段教授对上述治疗逐一展开讲解,并列举文献分析了各种治疗方法以及手术治疗联合药物治疗的治疗疗效。

 

北京大学第三医院泌尿外科王国良主任

北京大学第三医院王国良主任介绍了“泌尿外科医生说DIE:输尿管子宫内膜异位症”。输尿管子宫内膜异位症常发生于距输尿管口4~5cm的下段输尿管,中段其次,上段罕见。常见于左侧(65%),累计双侧约10%。相关文献显示,子宫手术或妇科手术史为输尿管子宫内膜异位的重要病因。王主任通过讲解输尿管子宫内膜异位症的影像学特点、肾功能变化、手术节段切除、膀胱再植等,阐述了泌尿外科医生对输尿管子宫内膜异位症的诊断和治疗的观点。


北京大学第一医院周应芳教授

北京大学第一医院周应芳教授介绍了“外在型输尿管内异症的腹腔镜手术妇科医生的经验”。输尿管内异症在病理分型方面分为外在型和内在型,其诊断需要医生的警惕性,因患者往往存在EM的症状和体征,应做肾脏超声检查或做盆腔MRI,静脉肾盂造影(IVP)可确诊肾积水和输尿管狭窄。周应芳教授认为,对于输尿管子宫内膜异位症应尽早手术,术前应进行药物预处理,以减少术中出血和手术难度。手术治疗外在型输尿管内异症,关键在于粘连松解与病灶切除,周教授通过手术视频对粘连松解与病灶切除的手术技巧给予了详细的讲解。

 

北京大学第三医院李萌医生

北京大学第三医院李萌医生介绍了“北医三院MDT内异症诊疗模式初探”DIE病灶分布广泛,盆腔内严重粘连,正常形态难以辨认,大大增加了脏器损伤的风险,充分的术前检查和评估,包括团队技术力量的评估非常重要,术中需要胆大心细,良好的团队协作,包括必要时胃肠外科、泌尿外科的协助均为保障DIE手术成功的重要条件。李医生通过介绍北医三院内异症患者的特点、内异症团队工作计划等对北医三院的MDT内异症模式给予了分享。

 

【精彩瞬间】


病例分享与专题讲座结束后,北京大学第三医院陈新娜医生、北京协和医院戴毅主任、北京大学第三医院李红真主任、北京大学第三医院卢珊医生、北京大学第三医院张璐芳主任、北京大学第三医院牛菊敏主任、北京大学第三医院徐冰主任、北京大学第三医院王国良主任等专家就上述报告中的病例与“年轻女性双侧卵巢巧克力囊肿、DIE、肾积水手术后”的处理与相关问题进行了讨论。


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