【专家讲座】


华克勤教授：宫颈癌手术治疗进步的主旋律-规范化、微创化、人性化

复旦大学附属妇产科医院华克勤教授分享了“宫颈癌手术治疗进步的主旋律-规范化、微创化、人性化”。华教授首先介绍了红房子医院宫颈癌前病变LEEP锥切术后生育情况的研究，研究结果显示，LEEP锥切增加早产风险，增加剖宫产风险，增加新生儿低出生体重风险，与术后孕早期自然流产无明显关系。随后华教授重点介绍了妊娠合并宫颈癌的治疗，并分享了红房子医院3个不同孕周妊娠合并宫颈癌的典型病例，华教授指出，妊娠合并宫颈癌的处理应综合考虑各项因素，结合临床分期、病灶大小、妊娠周数、孕妇身体情况及对生育的渴望和医疗条件等，制定个体化的治疗方案。 


Jeffrey Andrews教授：宫颈癌二级预防的三阶梯

加拿大皇家外科医学院院士、杜克大学医学中心和范徳比尔特循证医学中心的Jeffrey Andrews教授介绍了“宫颈癌二级预防的三阶梯”，复旦大学附属妇产科医院陈丽梅博士担任翻译。HPV有超过200种不同的基因型，其中13个基因型被认为与宫颈癌相关，其他某些基因型持续感染与阴道癌、外阴癌、肛门癌、阴茎癌和口咽癌相关，但许多HPV感染无症状，是健康皮肤和黏膜微生物的一部分。高危型HPV持续感染与宫颈癌关系密切，但宫颈癌进展缓慢，我们有足够的时间做筛查，而筛查的目的不是为了发现HPV感染、异常的细胞学或CIN，而是为了降低宫颈癌的发病率和死亡率，并尽量减少过度诊断带来的危害，因此需要平衡敏感性/特异性的筛查方法，使用敏感的筛查，间隔时间长，允许病变的自我限制或消退。Jeffrey Andrews教授介绍巴氏涂片法、液基细胞学、阴道镜筛查要点，其中，关于阴道镜检查与阴道镜活检，Jeffrey Andrews教授认为，阴道镜诊断的重复性有限，醋白是癌前病变的敏感指标，2点活检比单点活检可检测出多17%的CIN2+,多点活检可提高癌前病变的检出率。


钱德英教授：阴道镜的标准流程及学习要点

广东省人民医院钱德英教授介绍了“阴道镜的标准流程及学习要点”。钱教授首先介绍了阴道镜检查的步骤，结合图片对原始鳞柱交界、新鳞柱交界、柱状上皮、转化区的特点和观察要点进行了详细讲解。对于阴道镜检查技巧，钱教授指出，进行阴道镜检查安放窥器时并不一定需要润滑油，因其可能影响阴道镜图像；醋酸溶液可多次反复涂抹，但需要观察>30秒。随后，她简要介绍了欧盟阴道镜质控标准和培训标准和2017年ASCCP阴道镜检查新标准，并分享了一例病例，钱教授强调，阴道镜检查之前需收集病史，进行临床风险的评估，阴道镜不能作为初筛的工具，必须有细胞学检查的基础才能进一步进行阴道镜检查。 


沈丹华教授：HSIL与CIN2、HSIL与CIN1：分类与生物学差异

北京大学人民医院沈丹华教授介绍了“HSIL与CIN2、HSIL与CIN1：分类与生物学差异”。沈教授首先提出了鳞状上皮内病变、LSIL、HSIL/CIN2诊断中的问题，包括是否所有的CIN2都是HSIL？如何确定其生物学行为？所有LSIL是否都是由LR-HPV感染所致？CIN2诊断标准是什么？P16在其诊断中的作用是什么？随后，沈教授结合文献依次讲解了HPV感染后病变进展情况、LSIL阴道镜表现、LSIL（CIN1）P16ink4染色、P16ink4染色后的临床处理、CK7在SIL/CIN中的预后意义、P16/CK7在CIN2中的表达、生物标记在宫颈SIL预后判断中的应用、SIL两级分类命名后的临床管理等，对上述问题给予了解答。沈教授总结到，宫颈鳞状上皮病变发生发展与HPV感染类型、HPV在细胞中的状态与病变发生部位密切相关。


钱德英教授：腺上皮病变阴道镜：如何扬长避短？

广东省人民医院钱德英教授介绍了“腺上皮病变阴道镜：如何扬长避短”。钱教授首先介绍了2014TBS宫颈腺上皮细胞的分类和WHO病理分类，而后介绍了宫颈腺上皮病变发病情况、细胞学及阴道镜在检测宫颈腺上皮病变中的作用。文献研究显示，细胞学腺上皮异常，即使阴道镜正常仍然存在宫颈病变可能，支持行切除性活检；宫颈细胞学是唯一筛查宫颈腺上皮病变的方法。阴道镜下鳞状上皮病变较易识别，而腺上皮病变不易识别，应以新的阴道镜观察标准来区别腺体病变，关注腺上皮病变的特点，包括阴道镜下巨大“腺体”或腺管开口；出现乳突结构；出芽；片状红白相间染色；丝线样、卷须状、树根状及字码样异型血管；乳头突起末端的单个或多个圆点。


Jeffrey Andrews教授：阴道镜质量保证

加拿大皇家外科医学院院士、杜克大学医学中心和范徳比尔特循证医学中心的Jeffrey Andrews教授介绍了“阴道镜质量保证”，复旦大学附属妇产科医院丛青博士担任翻译。宫颈癌筛查和预防项目包括样本采集，细胞学和HPV筛查，阴道镜-活检进行组织病理学检查，治疗高级别病变和治疗癌症。Jeffrey Andrews教授重点介绍了阴道镜检查的标准。阴道镜检查包括5大部分：阴道镜检查前评估、阴道镜检查、活检取样、文档记录、阴道镜检查后处理。关于阴道镜的培训和认证，Jeffrey Andrews教授介绍了阴道镜培训十分卓著的英国、澳大利亚经验和美国的标准。接着从阴道镜检查室诊室配置、阴道镜配置、检查记录的综合标准等讲解了阴道镜检查要点和镜下病变的特点。在癌前病变风险低的活检和非典型腺上皮女性的活检方面，低度异常（细胞学NILM、ASC-US、LSIL且HPV16/18阴性），阴道镜印象正常的女性，不推荐活检； 非典型腺上皮女性，25岁以上且非妊娠，建议阴道镜下多点活检，推荐颈管取样。


汪清教授：VaIN的阴道镜检查及多灶性病变的管理

复旦大学附属妇产科医院汪清教授介绍了“VaIN的阴道镜检查及多灶性病变的管理”。汪教授开篇即强调了阴道镜检查评估病史的重要性。阴道镜检查技术本身的较为复杂，观察诊断的阴道镜图像变化结果受醋酸的浓度和作用时间的影响和限制很大。应将患者的各项检查结果，包括HPV、细胞学、阴道镜与组织学结果进行综合分析，以确定准确的临床诊断，为患者制定恰当的治疗方案和随访计划。汪教授在报告中重点讲解了VaIN的阴道镜检查，她指出，阴道镜检查是发现VaIN的主要方法，但由于受多重因素的影响，阴道镜的质控非常重要。


隋龙教授：有关宫颈、阴道病变诊断的几个新观念

复旦大学附属妇产科医院隋龙教授介绍了“有关宫颈、阴道病变诊断的几个新观念”。隋教授首先提出三个问题：1、阴道上皮内病变：不仅少见，而且没用好的检查方法？2、宫颈随机活检，病变发生无规律可循？3、有活检证据（HSIL或原位癌），即可切除子宫？随后，隋教授通过上海红房子医院的多个研究对上述问题给予了解答。红房子医院的研究数据显示，2013—2015年VaIN的检出率不断增高，与阴道镜检查医师重视对整个阴道壁的检查有关，细胞学和HPV联合筛查是一种好的检查方法。宫颈“3、6、9、12”随机活检并不科学，12点、6点最常见，可能是首先最易发生宫颈病变的位置。点活检有局限性，“金标准”含金量并不高。


魏文俊副主任：头颈肿瘤与HPV感染

复旦大学附属肿瘤医院魏文俊副主任分享了“头颈肿瘤与HPV感染”。头颈部肿瘤是世界范围内第6大常见恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤3%-5%，90%以上为鳞癌（HNSCC），其发病高危因素包括生活习惯、遗传易感性和病毒感染，病毒感染中HPV感染是一重要高危因素。HPV可定植于口腔、咽喉、宫颈、肛门、阴茎等，可导致宫颈癌、阴茎癌、肛管癌、外阴癌、头颈部肿瘤（口咽癌）等，在HPV相关的头颈部肿瘤中，90%亚型为HPV16。相关研究显示，HPV预后价值主要限于口咽癌。魏主任在报告中详细介绍了HNSCC中的HPV检测、HPV+头颈部鳞癌的临床表现、HPV+口咽癌临床分期、HPV+口咽癌的预后、HPV+口咽癌的治疗等。他认为，预防HPV感染是预防口咽癌的重要手段。


刘从容教授：宫颈腺癌治疗及预后的精准分流-相关病理参数进展

北京大学医学部病理学系刘从容教授介绍了“宫颈腺癌治疗及预后的精准分流-相关病理参数进展”。94%宫颈腺癌于hr-HPV感染相关，主要由16、18、45型导致，18型最多。其诊治困境在于临床分期标准实用性差，未纳入LVSI；组织病理学标准不清；治疗方案缺乏精准分流。基于“现代肿瘤学”新认识的宫颈腺癌Silva分型为精准分流提供了指引。刘教授对Silva分型的临床预测价值、Silva分型最新研究拓展、浸润型宫颈腺癌Silva分型进行了详细介绍，使大家对宫颈腺癌的肿瘤生长方式、高危因素分层、预后评估等有了全新的认识。


刘教授还带来了“P-J综合征相关的宫颈腺癌“。P-J综合症又称黑斑息肉病，是由皮肤粘膜黑斑合并消化道息肉，是一种少见的常染色体显性遗传病，有很高的外显率，男女均可携带因子，约有30-50%患者有明显的家族史，LKB1是重要的致病基因。刘教授用生动形象的语言对PJS的病因发病机制、PJS三阶段（黑斑、息肉、多发肿瘤）、PJS相关癌进行了详细介绍。PJS相关的宫颈微偏腺癌约占宫颈腺癌的1%，病因与HPV无关，其诊断困难，难以早期发现，未来仍需研究其特异性基因调控网络，以助力肿瘤防治。 


陈飞副教授：2017ASCCP阴道镜指南解读：如何结合中国实际？

北京协和医院陈飞副教授介绍了“2017ASCCP阴道镜指南解读：如何结合中国实际“。陈教授通过介绍阴道镜检查的作用及利弊、ASCCP阴道镜术语、IFCPC阴道镜术语、ASCCP基于风险的阴道镜检查、ASCCP阴道镜检查的程序等，对2017ASCCP阴道镜指南给予了详细解读。陈教授指出，2017版指南明确了阴道镜是实时可视化评估宫颈、阴道、外阴、肛门/肛周等部位病变的工具，也明确了阴道镜的作用和不足；对阴道镜检查要点进行了划定和规范；对阴道镜术语、阴道镜检查标准报告等，作出有依据说明；强调了基于风险的阴道镜检查。中国医生可将指南作为参考，并结合我国国情及患者具体情况更好的使用这个技术。


王丽副主任：宫颈锥切的组织学评价：冰冻？切缘识别？

复旦大学附属妇产科医院王丽副主任介绍了“宫颈锥切的组织学评价：冰冻？切缘识别“。她的报告从宫颈锥切标本取材及制片和宫颈锥切标本的病理诊断两个方面展开，介绍了锥切/LEEP是否适合做冰冻、锥切/LEEP病理报告时间、宫颈微小浸润癌的测量等内容，并结合多个病例的病理图片对HSIL、LSIL等病变点位进行了详细讲解。


隋龙教授：有关LEEP宫颈锥切的几件事

复旦大学附属妇产科医院隋龙教授介绍了“有关LEEP宫颈锥切的几件事“。宫颈锥切不同于传统手术，需要借助阴道镜。宫颈锥切的关键质控在于阴道镜评估，以达到精准治疗，避免“遗漏”“过度”“不足”。但不是所有宫颈病变都可以做“锥切”。隋教授在报告中提出了LEEP宫颈锥切的几个问题，包括LEEP怎么做？根据什么来做？如何评价疗效？与切缘是否相关？锥切之后应怎样管理？并分享了多项红房子医院在LEEP宫颈锥切方面的研究，指出所有CIN宫颈锥切前均应行阴道镜评估，阴道镜下确定宫颈转化区与病灶分布直接关系到治疗决策，应规范宫颈LEEP锥切流程和质控，实现宫颈病变诊疗的个体化。


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