【医学人文】我们需要等待几只靴子落地?

作者: 张师前 单位:山东大学齐鲁医院 来源: 张师前 编者:
2018-8-21 阅读

前期回家与同学小聚,得知发小时期的同学因为肺癌而不再做梦的睡过去了,家中遗孀因为其医病负债累累,据说在他离世的最后十天,医药花费高达7万元,对于一个妇女支撑起的四口农家而言,这将意味着什么。


过去的100年,人类以手术、放疗、化疗为主要手段,在肿瘤治疗方面取得了巨大成就。近30年来,免疫治疗、内分泌治疗、生物治疗和各种物理治疗也加盟其中,丰富了肿瘤治疗的手段。进入新世纪,药物靶向治疗更是异军突起,取得了引人瞩目的成绩。


但是,鉴于肿瘤病因的复杂、多元,一个不得不面对的严酷现实是,大多数中晚期肿瘤患者仍然不能治愈。他们接受的主要不是以消灭肿瘤为主的抗癌治疗,而是以姑息支持为主的对症治疗、宁养舒适治疗。那么,在这种治疗中,我们存在哪些不适宜的理念?



媒体经常报道肿瘤被攻克的“好消息”,广告不断让病人打开钱包去寻找“奇迹”。求生欲望极强的病人已经被我们有意无意地诱导到“医学万能”、“科学万能”的误区,对医生、对医学、对生存充满期待。每个病人都在争取成为医学技术进步的获益者,或者是创造医学奇迹的主角,以购买彩票的心理倾其所有购买一 些顶级医疗成果。


某些风行一时“无益也无效”的诊疗,在中晚期肿瘤患者中普遍存在。“有病乱投医”和“有病投错医”所导致的“多余的治疗”,有时要占病人全部花费的半数以上,造成了病人肉体、精神和经济上的极大负担。卫生部发言人曾指出,“相当一部分人,在生命的最后一个月,花掉了自己一生80%的医疗费”。不少中晚期癌症患者和患者家属一旦面临人财两空的结局。


权威的《剑桥医学史》指出:“医学确实已经征服了许多严重疾病,缓解了疼痛, 但它的目标已不再清晰,它的授权已变得混乱。它的目的是什么?它在哪里停止?它的主要责任是无论什么情况都尽可能地维持人们活着吗?它的变化使人们更健康 地生活了吗?”这一连串的警告和设问,使接触到了也许平时在忙碌的临床工作中很少思考的问题:医学的本质是什么?医学的边界究竟在哪里?


医学的本质是人学,抽去了人文精神,医学就失去了灵魂。医生不是万能的,医学是有边界的。医生不可能治愈每一位病人,医学也不可能消灭一切疾病。 但医生的天职是帮助所有的病人,治疗他们的病痛,温暖他们的心灵。特别是中晚期肿瘤患者,不但需要症状控制和诸多医疗技术上的支持,更需要有倾诉的对象和精神上的安慰。姑息治疗应当义不容辞地担当起这一使命。



在临床上,我们常把肿瘤病人分成两大类:即所谓有治疗价值的和没有治疗价值的。那些没有治疗价值的病人往往意味着,已没有新技术手段可供应用和展示,病人处于临终状态,死亡将在短期内(约3个月)发生。


医生在这样的病人面前,常常感到医学已经失败,技术已经无效,自己已经回天乏术。对这样的病人,社区或二级医院不愿收治,三级医院认为不应收治,现有医疗保障制度对相关医疗费用在政策上也没有说法。病人往往感觉自己被社会遗弃,连做医学标本的价值都没有,精神上受到了极大打击,无助、沮丧、孤独情绪甚至辐射到全家。


其实,肿瘤患者期待得到与病情相关的医学知识,得到正确的、效价比最高的治疗。在晚期,他们则希望尽可能减少病症和痛苦,在生命关怀、生活的舒适方面得到重视,有专业的护理及家属的陪护和亲友及时适当的探视等。医生应该首先关注的还是这位病人,而不能把他看成是一个瘤子的载体,看成“一个能喘气的瘤子”。


的确,晚期肿瘤在治疗上几乎没有任何标准化方案可依。它需要临床医生权衡利弊得失,慎重选择最合适的个体化治疗方案。这既是在考验临床医生的技术,也是在考验临床医生的人文情怀。



现在,是让姑息治疗走向前台,成为主角的时候了。从某种意义上讲,姑息治疗站在实施人道主义的前沿,比其他治疗承载着更多的人文精神。


人文关怀的内涵十分丰富,可以从不同的角度来理解。对医务人员而言,它是一种超功利的价值观,是人与人之间没有任何一己私利的互相关心和牵挂。人的 本能是首先关心自己,关心自己超过关心别人也在情理之中。但是,医生职业的性质决定,社会在这一点上对我们有超越一般的道德要求。恰恰在这一点上,我国现行的医学制度、医生的知识结构和道德修养、社会的保障体系等集体缺位,有些该做的事没有去做,已经开始做的往往被视为“学雷锋,做好事”,而没有被看做医学的“题中之义”,医生的“本分之事”。


现实情况是,随着一系列大型器械的检查结果出现在医生的案头,病人就逐渐变成了数字、文字和图像。医生的临床变成了“离床”,病人也变成了医疗流水线上的“待加工部件”。病人入院时躺在床上仰视着医生,医生俯视着病人为他做检查。这“一仰一俯”似乎就定格了我们和患者的关系。其实,病人更需要与我们“平视”对话,病人最担心的是医生“无视”病人,不关心他们的痛苦。姑息治疗要求医护关心患者的生存状况,了解他的生活条件、精神追求、灵性寄托乃至宗教信仰。


这种职业素养是需要在临床实践中锻造磨砺的。应当从医学院校的教育着手,尽早弥补这一缺失。让医生回到病人的床旁,变“离床”为“临床”;让医患平等沟通,变“俯视”为“平视”。使医生从对患者的态度,从与患者交流的眼神、言谈举止、举手投足,从治疗方案的确定等方面,非常职业地体现出这种人文关怀。



姑息治疗的目标应以提高生活质量为主。晚期肿瘤病人在“活得长”和“活得好”之间必须做出选择时,宁可选择后者,社会上对此已逐渐达成共识。因此, 如何对病人和家属进行死亡教育,也成为姑息治疗中一个体现人文关怀的重要议题。在这方面,我们长期片面强调“癌症不等于死亡”,使得“如何面对死亡”的宣传教育缺位。


癌症不等于死亡么?既然我们每个人都在“向死而生”,那为什么偏偏要让癌症病人回避死亡这个话题呢?这个带有文学色彩的口号的提出,用心是善意的, 有时也能发挥积极作用,但效果未必总是很好。应避免病人由此产生一种不切实际的希望,在死亡结局即将出现时变得恐惧和抱怨,甚至把医护人员“善意的谎言”误判为“恶意的欺骗”,带着怨恨和失望离开这个世界。


要使病人了解:医学尊重生命,在尽可能地延长病人的生命;同时也把死亡看成一个正常的过程,不做违背自然规律的无谓之举。医学不论有多发达,还是有很多疾病和痛苦没有适当的办法治疗。医生需要向病人承诺的是:不管多么困难,不管发生什么事情,医生、护士都在他们身边,都会伸出手帮助他们。


死亡是一种伟大的平等。一切平等都是打折扣的,唯有死亡不是。我们追求的是“优生优逝”,让病人活得愉快舒适,死得无痛苦、有尊严。“由生向死”只是生命两种不同形态的一个不平常的转身,医学将尽力协助病人让这个转身变得更从容一些。


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