中山大学孙逸仙纪念医院产科主任  张建平教授

 

病例回顾

  高龄孕妇3次自然流产 再孕宫口扩张难免流产

  对于41岁高龄的李女士来说,能够成功妊娠、平安分娩,似乎已成为一件奢侈的事。李女士家住银川,既往曾有3次早期自然流产,夫妇双方家庭为此事想尽办法,在国内多个省市求医,但一直未能分娩宝宝。对于新生命的渴望,成为李女士和先生的强烈心愿。此次李女士慕名到广州孙逸仙纪念医院张建平教授这里就诊,经过全面的流产相关检查,发现存在同种免疫型流产因素,且宫腔有中度周围型粘连,后行宫腔粘连分解等相关治疗,之后积极备孕。

本孕确认妊娠后,李女士立即到中山大学孙逸仙纪念医院住院保胎。治疗期间李女士向张教授表示,因高龄,反复流产,身心疲惫,这是她与先生的最后一次尝试,如果失败,不仅没有勇气再次妊娠,婚姻和家庭也存在危机。

  张建平教授及其团队的医护人员对李女士病情十分重视,多次的自然流产能再孕已属不易,加上她是高龄孕妇,身体机能与正常孕妇相比,出现其他意外症状的几率增加。经过住院治疗,孕妇胎儿宫内状况稳定后出院。早孕安胎成功,李女士及家人备受鼓舞,出院时张教授一再叮嘱,李女士是高危妊娠,一定要在门诊定期产检。

  李女士为保胎儿安全,干脆在中山大学孙逸仙纪念医院附近租房居住,而没有返回银川。事实证明,李女士的决定是正确的。孕18周时,李女士突发阴道出血,再次紧急求助张建平教授。入院后经过检查,孕妇宫口扩张1cm,羊膜囊凸出宫颈外口,难免流产,必须马上住院进行安胎,否则随时会面临胎儿流产的危险。

 

医院救治

  两次紧急宫颈环扎手术  步步精心呵护母胎健康

  在告知李女士及家属相关病情之后,家属握住张建平教授的手,央求一定要保住这个胎儿。从李女士及家人的话语间,张建平教授感受到了他们内心对这个孩子的殷切期盼。家属的期盼,也是医生的期盼。张教授和团队医护人员立即为李女士进行环扎、安胎治疗。

  坚持到孕22周时,随着孕周增大、宫腔压力增高,李女士再次出现宫颈内口扩张,羊膜囊凸至宫颈外口。这次的情况比18周时还要严重,李女士及家属仍然强烈要求安胎,家属的期盼非常高。张建平教授感动于家属的执着,告知李女士,如要继续安胎,需要在减轻宫腔压力的前提下,再次进行紧急宫颈环扎术,而且手术的成功并不意味着孕妇就能顺利挺到分娩,因术后有多种并发症发生的风险,术后给予抑制宫缩、抗感染、低分子肝素等治疗。李女士的爱人坚定的说:“不管过程怎样艰难,妊娠结果是好是坏,我们都能接受,我们相信张主任”。面对如今复杂的医患关系,能得到患者家属的理解,是对医护人员莫大的肯定和鼓励。随即张教授及其团队为李女士进行了羊膜腔穿刺术+羊水减压术+产前诊断及宫颈环扎术,术后继续抑制宫缩、抗感染等治疗。手术很成功。为防止术后感染和相关并发症的发生,医护人员从手术开始就贴心的守护在李女士身边,精心护理。

  虽然期盼母胎平安的愿望是美好的,但是坎坷依然降临了。术后第三天,李女士出现胎膜早破并发宫内感染症状,此时孕周仅22+周,安胎成功率极低,医护人员在与李女士家属沟通后建议放弃胎儿,根据国内《胎膜早破的诊断与处理指南(2015)》规定,未满24周的胎膜早破应该放弃保胎,此时为无生机儿阶段,由于需期待数周才能获得生存可能,早产儿不良结局发生率较高,且母儿感染风险大,在临床上对未足月胎膜早破患者都依据国内指南处理。但是李女士及家属求子欲望非常强烈,对于李女士来说这胎怀的太艰难,太不易了,他们怎会忍心放弃胎儿呢,除了坚持还是坚持。面对李女士一家的坚持,张教授带领刘颖琳、谭剑平、陈慧、张少璇、黄佩贤等医护人员发挥团队协作力量,全力以赴,陪伴着李女士一家共同坚持,制定非常规的,个体化诊疗方案,给予补液、感染治疗,积极安胎。

  随后李女士又经历了“肺炎”难关,面对患者出现的状况,张建平教授组织医院多科室会诊,在多科室合作,产科团队努力,孕妇及家属积极配合下,采用抗感染、预防宫缩、促胎肺成熟、严密监测母胎情况等措施,精心救治,保证母胎健康,以获得良好的妊娠结局。这一系列措施争取了胎儿宫内发育时间及促胎肺成熟的时机。

  然而29周时,艰难的选择再次摆在张教授团队和李女士家人的面前,B超检查发现“脐带先露”。脐带先露意味着一旦出现宫缩,脐带受压,胎儿将会面临急性缺血缺氧,严重时甚至会胎死宫内。如果此时终止妊娠,虽然可以避免急性缺氧,但胎儿孕周太小,不成熟,有各个脏器发育不良,新生儿窒息等风险。如果不终止妊娠,则要冒着胎死宫内的危险。张教授与李女士家人反复沟通后,取得一致意见,冒险继续妊娠,一旦出现宫缩或胎儿宫内缺氧状况,立即终止妊娠。

  大胆的决定,细致的看护,终于李女士顺利延长孕周至30+1周,当日出现“胎心率偏快、偶见胎心减速”状况,针对这个因素,为了确保胎儿安全,张教授评估了妊娠结局,此时胎儿已具备存活条件,建议立即行剖宫产手术,结束妊娠。李女士顺利分娩一婴,转至新生儿科接受诊治,直至新生儿健康出院,至今生长、发育良好。

  李女士能够成功妊娠、平安分娩,得益于张建平教授及其团队,原本奢侈的事已不再奢侈,看着呱呱坠地的婴儿,李女士及家人非常激动,对着张建平教授及其团队医护人员一遍又一遍的说着感谢。

 

专家感言

  致力围产医学事业  为更多的患者带来希望

  张建平教授介绍,李女士为高龄初产妇,既往多次自然流产,对本孕胎儿极为重视、珍惜,虽然整个孕期,历尽艰辛、波折不断,但凭借中山大学孙逸仙纪念医院的新技术保驾护航,最终获得成功。

  首先,两次宫口扩张,为挽救胎儿,积极进行紧急宫颈环扎术,术后抑制宫缩、抗感染,对延长孕周提高新生儿存活率有重要意义。其次,孕妇二次环扎术后三天,出现胎膜早破并发宫内感染,当时孕周仅22+周,一般安胎成功率极低,建议放弃胎儿,但孕妇及家属求子欲望强烈,给予补液、感染治疗积极安胎。此外,面对肺炎、脐带先露等随时可导致胎死宫内的高风险,孕妇仍坚强选择延长孕周,积极配合治疗,为促胎肺成熟赢得时间,最终取得良好的结局。

  张教授表示,宫颈环扎手术可以为部分宫口扩张患者带来益处,能尽量延长孕周,提高新生儿存活率,术后安胎抑制宫缩、监测感染等管理也极为重要。宫颈机能不全的孕妇一旦出现合并症,如胎膜早破,安胎难度极大,孕周越小,机会越渺茫,目前治疗成功的案例极少。该孕妇的成功诊治,是中山大学孙逸仙纪念医院围产专科团队共同努力的结果,我们将继续致力于围产医学事业,为更多的患者带来希望。

  

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  紧急宫颈环扎术的手术指证及术后管理

  子宫颈功能不全主要引起早产及中晚孕流产,复发率达8%~15%。张建平教授2015年3月,在“中华医学会第十次全国妇产科学会议”,进行了【紧急宫颈环扎术的手术指证及术后管理】专题讲座,讲解了紧急宫颈环扎术这一恢复宫颈解剖结构的重要方法。

  宫颈机能不全、宫口开大,既往没有好的治疗方法,均以难免流产放弃胎儿为常规处理。但现在通过紧急环扎术,有些患者得以延长孕周,使胎儿存活成为可能,紧急环扎已经颠覆了以往难免流产的概念。中山大学孙逸仙纪念医院围产专科回顾统计了近10年158例紧急宫颈环扎术的结局,新生儿成活率达到80%,目前已经有接近200例患者进行了紧急宫颈环扎术,曾在中华妇产科杂志、中国实用妇科与产科杂志,发表了紧急宫颈环扎相关病例报道。张教授进一步指出,要评估手术指征,对怀疑宫内感染或宫缩频繁不宜手术,手术常用荷包缝合McDonald术式,注意操作轻柔,避免刺破羊膜囊。同时术后要严格管理,良好抑制宫缩、预防抗感染、密切监测感染指标及宫颈长度,以及注意长期卧床并发症。虽然紧急宫颈环扎术给患者带来了福音,但是择期环扎、应激环扎的效果优于紧急宫颈环扎,如有条件或机会发现宫颈机能不全,建议尽量在宫口没有开大的阶段,采用择期环扎、应激环扎,使患者达到最大的临床获益。