张帝开教授谈:盆腔炎=盆腔痛?

作者: 单位: 来源:中国妇产科在线 编者:
2016-5-26 阅读

  “盆腔炎”治疗不及时,用药不恰当,治疗不彻底会造成后遗病变,包括不孕不育、异位妊娠、慢性盆腔痛,盆腔炎反复发作。PID的治疗以抗感染治疗为主,必要时行手术治疗。初始经验治疗时应选择广谱的抗生素以覆盖可能的病原体。但是过度诊断、过度抗菌治疗会导致更严重的问题----超级细菌。所以合理诊断和治疗非常重要。

 

  慢性盆腔痛CPP仅仅是一种症状,英国皇家妇产协会RCOG定义为:持续6个月以上,与月经、性生活和怀孕无关的间断或持续的下腹部或盆腔疼痛。可以引起社会行为和家庭生活障碍。CPP常见原因有:
  生殖:子宫内膜异位症相关综合症,盆腔炎后遗痛,盆腔静脉淤血综合症,阴道疼痛综合症。
  泌尿:间质性膀胱炎,膀胱痛综合症,输尿管疼痛综合症。
  消化:肠易激综合症,肛直肠痛,便秘,痔疮,慢性肠炎及痉挛性肛部痛。
  肌肉骨骼:会阴疼痛综合症,盆底功能异常综合症。
  神经性:神经卡压综合症,阴部神经痛综合症。
  其他:血管性,皮肤,心理等原因。

  在18-50岁的女性中CPP的发病率在美国为14.7%,新西兰达25.4%,中国暂时缺乏数据,但不会低,预计超过20%,所以这必须得到重视:CPP不是—炎症。

 

盆腔炎性疾病PID主要致病菌:

  沙眼衣原体、淋病奈瑟菌,需氧菌、厌氧菌、病毒、支原体参与致病。PID的诊断做到恰如其分是很难的。典型的PID症状和体征三联征是腹部疼痛、发热、阴道分泌物。

2014 PID的诊断标准:

  最低诊断标准:在性活跃女性及其他患性传播感染危险患者,如排除其他病因且满足一下条件,应诊断PID并给与PID经验治疗:(1)子宫压痛;或(2)附件压痛;或(3)宫颈举痛

支持诊断的附加条件有:

  口腔温度≥38.3℃,宫颈或阴道脓性分泌物,阴道分泌物显微镜检查发现白细胞增多,血沉加快,C反应蛋白水平升高,实验室检查证实有宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染。

特异性诊断标准:

  子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的组织病理学证据,经阴道超声或MRI检查显示输卵管管壁增厚、官腔积液,可伴有盆腔游离液体或输卵管卵巢包块,腹腔镜检查结果符合PID表现。

 

妇科医生面临的问题:
一、PID临床表现不典型:

  因炎症轻重、范围大小、感染的病原体不同。可能症状轻微(仅有下腹轻微疼痛),或没有任何症状。最低标准仅需满足一项,应诊断PID并给与PID经验治疗!CDC诊断PID的最低标准变迁:1993与1998年均是下腹压痛附件区压痛且宫颈举痛,2002年变为:子宫/附件区压痛或宫颈举痛,2008年/2014年修正为:子宫压痛或附件压痛或宫颈举痛。


    要利用最低单项标准诊断PID,要做到提高对PID诊断的敏感性,同时避免对PID诊断的过度性。要做到这两点,1、如果病人出现腹痛,而没有其他引起腹痛的疾病存在,患者为年轻女性或STD的高危人群,可以根据最低诊断标准,如果腹痛患者同时有下生殖道感染征象,那么诊断PID的特异性就明显增加。2、要通过查体仔细甄别,3、分泌物增多的诊断价值:大多数PID患者都有宫颈脓性分泌物或阴道分泌物镜检白细胞增多,如果宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检无白细胞,则PID诊断成立的可能性不大,如有条件应积极寻找致病微生物,尤其是性传播感染相关病原微生物。

 

二、忽略了PID病原学检测:
  1、性传播病原体(CT/NG)在PID致病中的地位,2010年全国多中心数据调查显示:盆腔炎症中近1/3为STD相关病原菌感染,因此应加强PID筛查和夫妻同时治疗。2014中国诊治规范更新点—加强PID病原学筛查与诊断:1)沙眼衣原体感染筛查和高危妇女的治疗能有效降低PID的发病率,对高危妇女的宫颈分泌物筛查可以预防大部分PID的发生,3)对PID患者出现症状前60天内接触过的性伴侣应进行检查和治疗,PID患者有再感染的危险,而且其性伴侣很可能感染淋病奈瑟菌及沙眼衣原体无症状。无论PID患者分离的病原体如何,均应建议患者的性伴侣进行STD的检测和治疗。在美国,通过实施沙眼衣原体筛查计划和性伴侣CT的同期治疗(通过感染患者直接将治疗药物提供给其性伴侣),降低了沙眼衣原体感染率,降低并发症的发生率,降低了异位妊娠率,进而实现了二级预防(PID的急性发作),实现了三级预防(PID的并发症),有助于CT感染的以及预防(减少感染的持续存在及更大范围的传播)。


  筛查沙眼衣原体的重要性还在于:1) CT在青少年/年轻妇女中高度流行;2) CT在不同社会经济地位、人种、及宗教人群中广泛分布;3)绝大多数CT感染无症状,4)CT感染持续时间长;5)感染未经治疗可引起严重的并发症。


  USPSTF更新筛查沙眼衣原体对象:1)年龄≤24岁有性生活的非妊娠妇女,2)年龄≥25岁有高危因素的非妊娠妇女,3)年龄≤24岁的孕妇,4)年龄≥25岁有高危因素的孕妇。高危因素包括:新的性伴侣;多性伴伴侣;宫颈有黏液脓性分泌物者;盆腔炎性疾病史者;性传播疾病患者。美国多个学会推崇:对24岁及以下的性活跃期妇女常规进行沙眼衣原体的筛查。

 

  2、CDC STD病原学检测:沙眼衣原体:分泌物图片法,分泌物淋菌培养法(金标准),PCR等。沙眼衣原体检测:培养(金标准,最特异检测方法,复杂设备要求高,时间长,敏感性易受影响),快速直接EIA试剂盒检测CT抗原(常用,便宜快速),DNA探针,NAAT(核酸扩增技术)敏感性特异性高,推荐采用自身收集分泌物进行检测。

 

  3、分子诊断方法(NAAT)重要性,新指南增加NAAT法进行CT筛查。在美国、欧盟,NAAT法被认为是灵敏度最高,是首选检测方法,只有NAAT可以检测尿液。

 

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