摘要：宫腔镜诊治宫腔内病变微创、有效。但子宫穿孔、出血、体液超负荷、低钠血症、空气栓塞及术后妊娠子宫破裂等严重并发症时有发生，文章回顾近年来宫腔镜并发症发生的现状，探讨宫腔镜手术并发症发生原因及预防方法，以提高宫腔镜手术的安全性。


关键词： 宫腔镜；并发症；子宫穿孔；出血：经尿道前列腺电切综合征；静脉气体栓塞

 

    宫腔镜手术的入路为人体的天然腔道—子宫颈，诊断和治疗宫腔内病变安全、有效、简单、微创，体表无痕，成为微创外科的象征。但是，由于宫腔镜手术需要能量设备、膨宫介质、宫内压力，以及手术空间狭小、不能缝合等特点，使其并发症不同于传统手术，甚至有致死的风险。自21世纪以来，宫腔镜手术在我国大、中城市及部分城镇迅速普及应用，并发症时有发生，影响着宫腔镜技术的应用和发展。本文回顾近些年国内外宫腔镜并发症发生的现状，探讨宫腔镜手术并发症发生原因及预防方法，以提高宫腔镜手术的安全性。

 

    1.我国宫腔镜并发症发生概况      

 

    检索中国知网1978－2014年和万方数据库2000－2014年宫腔镜手术发生并发症的文章共17篇，并发症316例，计子宫穿孔157例，出血62例，经尿道前列腺电切（transutheral resection of prostate, TURP）综合征58例，感染19例，静脉空气栓塞（venous air embolism，VAE）12例，其他8例。死亡6例。其中4篇为病例分析或个例报道，13篇有手术总数的并发症发生率0.64% ［1-13］。2000年Jansen等［14］多中心前瞻性研究宫腔镜手术并发症发生率0.28%，子宫穿孔0.76%，TURP 0.2%，出血0.16%。有文献综合报道子宫穿孔0.12%～1.6%，TURP 0.06%～0.2%，泌尿系或消化系脏器损伤0.02%，出血500 mL和（或）需要输血的发生率0.03%，子宫内膜炎0.01%～1.9%，症状性VAE 0.06%［15］。2014年Kayatas等［16］报道宫腔镜手术并发症发生率0.27%。Wortman等 ［17］回顾分析诊室一日宫腔镜手术并发症发生率2.7%，感染1.9%，子宫穿孔0.72%。资料提示宫腔镜手术的并发症发生率较低。因此，一般认为宫腔镜手术是安全的，但必须认识到手术存在并发症的潜在危险。VAE是死亡的主要原因，抢救措施有限，应加强预测，严加预防。

 

    2.宫腔镜手术并发症的相关因素

 

    2.1宫腔镜手术并发症的术者因素   

 

    宫腔镜手术并发症的发生率和严重性与手术者的经验及手术难度密切相关。赖婷等［1］报道从事宫腔镜手术时间不足 1 年的术者与其他年资医师比较并发症明显升高，即随着手术临床经验的积累及手术例数增多，并发症的发生率呈下降趋势，但随手术范围扩大及手术难度加大，宫腔镜三和四级手术并发症发生率明显增加。宫腔镜手术的术者需要具备丰富医学理论知识和经验，严格掌握适应证和术中作出正确的决策的能力，以避免并发症的发生。事实上手术并发症很少因为单一的错误而引起，更多的是“连锁错误”的最终结果。因此，需要对术者和团队进行培训和监督，术者对宫腔镜手术本身技术限制和个人技巧应有充分的了解。

 

    2.2宫腔镜手术器械的并发症比较

 

    2.2.1单双极电切并发症比较  

 

    理论上讲，双极电切应用生理盐水灌流，避免了术时低钠血症的发生；双极电切的能量来自生理盐水的崩解，为低温(40～70℃)切割，子宫穿孔发生率低。文献报道宫腔镜双极电切手术并发症明显减少。有研究发现，与单极电切术相比，双极电切术手术时间短，膨宫液用量少，对患者生化的影响更小。Baher等［18］推荐宫腔镜手术时使用双极系统，所使用的生理盐水限量2 L，不会发生与灌流相关的并发症。遗憾的是，本文检索到的中外文献共51篇，均为单极电切术。只有杨丽芳［5］报道的574例电切术中单极346例，并发症12例(3.47％)，双极228例，并发症5例（2.19％）。两者比较，差异无统计学意义(P=0.378)。有待今后扩大样本，探其究竟。

 

    2.2.2冷刀与电刀并发症比较   

 

    Yang等［19］前瞻研究163例宫腔镜电切手术，术后诊室宫腔镜检查显示88%的子宫中隔切除术，67%的宫腔粘连松解术，40%的宫腔镜子宫肌瘤切除术出现新的宫腔粘连。子宫内膜息肉切除无新粘连形成。Mazzon等［20］报道688例用冷刀切除Ⅰ、Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤，以保持子宫的完整性，预防宫腔粘连。子宫穿孔8例(1.16%)，宫腔粘连仅29 例(4.23%)，其中2例纤维样粘连需电切。与文献报道比较，冷刀宫腔镜肌瘤切除可减少术后宫腔粘连，尤其对不孕患者有益。剪刀属冷器械，无电热辐射，相对安全。黄浩梁等［8］报道宫腔镜手术子宫穿孔17例，其中5例发生于宫角部粘连者，应用剪刀分离粘连时，宫角部穿孔。董玉琦［9］报道1例宫腔粘连行宫腔镜下粘连松解术时微型手术剪穿孔。可见宫腔镜手术发生子宫穿孔与器械关系不大，而与术者的操作技巧有关。

 

    3.宫腔镜手术的术中并发症及预防

 

    3.1子宫穿孔   

 

    在所有宫腔镜手术中，子宫穿孔并发症的发生率最高（0.76%～2%）。宫颈狭窄，宫颈手术史（冷冻、锥切、LEEP术后），子宫显著后倾后屈，小宫腔（绝经后），扩宫力量过强，宫内视野不清，缺乏超声监护等是子宫穿孔危险因素。有两种类型的子宫穿孔：“冷”器械(如扩张器，电切镜，闭孔器或冷电极)穿过肌层造成的穿孔和“热”器械或热电极造成的子宫穿孔，两者均有可能损伤盆腔脏器。

 

    3.1.1超声监护   

 

    手术开始前，膀胱内充盈约300 mL灭菌生理盐水，建立良好的前透声窗，欲显示子宫后壁者，用18号针头经后穹窿穿刺，进入子宫直肠陷凹，注入生理盐水，建立良好的后透声窗。膨宫液进入宫腔后，通过子宫回声可清晰地观察宫壁厚度，实时超声监护下宫腔镜操作。在超声监护下扩张宫颈，Hegar扩张器沿宫腔线方向进入，通过宫颈内口后不再向宫底深入，有助于预防假道形成及子宫穿孔。对于较大的壁间肌瘤、小子宫(宫深<6 cm)，宫颈狭窄，子宫中隔，有多次剖宫产史或宫腔粘连者进行手术时，超声监护有导向作用，可发现和预防子宫穿孔，降低子宫穿孔发生率。李晓筑等［3］报道1例Ⅳ型黏膜下肌瘤宫腔镜电切术时发生穿孔，术中无超声监护，未能发现异常，手术结束时发现患者腹部膨隆， 超声见全腹积液，考虑子宫穿孔。腹腔镜见子宫3处穿孔，并经一穿孔处损伤膀胱腹膜面。腹腔积液3000 mL，腹腔镜修补，痊愈。此例如术中有超声监护，应当会于子宫穿孔的早期发现。但是，对于小的穿孔，可在超声监护下经宫颈放入导管，通过穿孔处进入腹腔，排出存留的灌流液，继续完成手术。柴云峰［21］报道超声监护时，膀胱的快速充盈和排空变化可能导致排尿刺激症状，发生率11.5%(8/69)，需口服药物治疗及随访。手术时间越长，出现泌尿系统异常的可能性就越大。故需加强术者培训，缩短手术时间。在进行膀胱充盈时应适当调整膨宫压力，缓慢注液，排空膀胱时，如液体过多，应缓慢间断排放。

 

    3.1.2腹腔镜监护   

 

    腹腔镜仅能证实子宫已经穿孔，尤其是超声不易发现的不全穿孔，腹腔镜下可发现子宫浆膜层面分别出现局部苍白、淤斑或穿孔局部的活动性出血，不能完全防止子宫穿孔。黄浩梁等［8］报道的17例子宫穿孔中8例有腹腔镜监测，9例无腹腔镜监测。在探查早期肠道损伤方面，腹腔镜并不敏感。

 

    3.1.3膨宫压力和子宫肌层切割过深的相互作用  子宫穿孔(器械进入腹腔)和子宫破裂的原因可能是膨宫压力过高及手术使子宫肌壁迅速变薄两者共同作用的结果。Kayatas等［16］指出宫腔镜术者应谨记，当子宫腔被膨胀时，子宫壁的厚度<1 cm。因此，作宫腔镜电切术膨宫压力的设定应为满足视野的最小压力，一般为平均动脉压水平。电切组织不可过深，同时应避免反复处理子宫的同一区域，尤其是宫底和宫角区域。应该充分认识到子宫在膨宫压力的作用下被膨胀开来，反复进行电凝、切除或者混合电流治疗可导致组织被切除和削弱，如果没有超声监护，这种变化难以发现。当宫壁足够薄时，正常水平的膨宫压力就可能突破宫壁的完整性，导致穿孔或子宫破裂。Wortman等［17］报道宫腔镜诊室手术（of?ce-based surgery，OBS）414例，膨宫压力140～175 mmHg，发生子宫穿孔及子宫破裂12例(2.9%)，子宫破裂多见于宫底，长度<5 mm，因灌流液吸收增多而发现。子宫破裂的原因很可能是由于膨宫压力过高及手术使子宫肌壁削弱有关。有人报道1例环状电极切除子宫肌层的患者，在短短几秒之内，发生子宫中线基底部穿孔［22］。重放录像，清楚显示穿孔是由于肌壁过薄而发生子宫破裂。录像带显示子宫基底部破裂是在电极撤向宫颈的过程中。这是宫腔内膨宫液体压力增高，同时基底部肌壁电切后薄化共同作用的结果，而作用电极并没有穿过宫壁。

 

    3.2TURP综合征   

 

    宫腔镜手术中由于膨宫压力和灌流介质的作用，灌流液大量吸收引起体液超负荷和（或）稀释性低钠血症而引起一系列临床症状，其发生率为 0.1%～0.2%，如诊治不及时可致死亡，是宫腔镜手术中严重并发症之一。单极电切使用非电解质灌流液，大量快速吸收导致体液超负荷及稀释性低钠血症。双极电切使用生理盐水灌流，大量快速吸收仍有血容量过多，水中毒的危险。手术时间过长，膨宫压力过高和血窦开放、切断小动脉是TURP综合征的危险因素。降低宫腔内压力，将导致视野不良或不全。宫腔内压力过大，会导致过多液体的渗入血管。密切关注灌流液的进、出量，使之达到最佳手术视野和最低液体吸收量之间的平衡，有助于预防TURP综合征。具体措施是在宫腔镜手术开始前，术者、麻醉师和其他成员采用公式最大的液体吸收量（MAFAlimit）=17.6 mL/kg ×体重(kg)测算出术中允许的MAFAlimit，一般为1000～1500 mL。现代的液体监测系统能够自动计算液体量并且将其显示在显示器上。一旦达到预设的净液体吸收量，手术立即停止。刘柳英等［2］报道1例双侧输卵管修复整形及子宫中隔电切术，以5%葡萄糖液膨宫，出入量未详细记录。手术结束时患者出现血压下降、心率加快、动脉血氧饱和度下降至0.43，立即停止宫腔镜操作，查血钠为128.2 mmol/L。李晓筑等［3］报道1例肌瘤根蒂切除后，肌瘤滞留宫腔，手术时间120 min。停麻醉后患者一直昏迷，血钠104 mmol/L。静滴3%氯化钠，送ICU ，经抢救12 h后方醒。董玉琦［9］报道宫腔镜手术膨宫压力高，切断小动脉，可导致TURP综合征。而手术时间似乎没有灌流液的差值重要。Wortman等［17］报道其膨宫压力设定140～175 mmHg，灌流液差值每增加50～100 mL即警告医生，结果414例宫腔镜手术无TURP综合征发生。Kayatas等［16］回顾分析841例宫腔镜手术，1.5%甘氨酸灌流，膨宫压110 mmHg，要求灌流液负欠量达到1000～ 2000 mL或血清钠水平达到130 mmol/L即停止手术，限制了TURP严重并发症的发生。

 

    3.3出血   

 

    出血是一类发生率较高的宫腔镜手术并发症。子宫是多血器官，子宫肌壁富含血管，其血管层位于黏膜下5～6 mm，大约在子宫肌壁内l/3处，有较多的血管穿行其间，切及此处时，可伤及弓状动脉，切割宫角2～3mm即伤及血管弓，导致大量出血，且不易控制。黄浩梁等［8］报道经宫颈子宫内膜电切术（TCRE）2例术中出血分别约为700、1000 mL，中转开腹行子宫切除术。因电切环切割深度较深，导致子宫肌层的动脉被切断而引起出血者，有学者不主张电凝止血。宫内留置适度充盈的Foley导尿管并予以缩宫素一般均能治愈。宫腔镜手术中子宫出血的高危因素有子宫穿孔、动静脉瘘、植入胎盘、宫颈妊娠、剖宫产瘢痕妊娠和凝血功能障碍等。减少和预防出血的对策包括术前药物预处理，减少血流和血管再生。术中严格控制好切割深度，应用缩宫素、止血剂和联合腹腔镜监护及行预防性子宫动脉阻断术等。手术结束前应常规检查宫腔内有无动脉出血并进行确切止血。

 

    3.4静脉气体栓塞（VAE）   

 

    VAE是宫腔镜手术中严重、罕见的潜在致命性并发症。 由于有些VAE无症状、未诊断或未报道，其确切发生率很难估计。近代研究发现宫腔镜术中气栓的发生率10%～50%，右心房100%发现气栓，使气栓成为宫腔镜电切术中的常见现象，但严重栓塞并不常见。静脉栓塞的气体来源为室内空气和组织气化。一旦空气进入静脉循环，右心泡沫血阻碍血流，使肺动脉压上升。早期表现为呼气末CO2压力下降，最后循环衰竭，心搏骤停。由于右心压力升高程度高于左心，成年患者曾经关闭的卵圆孔有15％重新开放，进而导致大脑和其他器官栓塞。若患者呈头低臀高位，使心脏低于子宫水平，以致静脉压降低，如子宫肌壁深层大静脉窦开放，并与外界相通，外界的空气可被吸入静脉循环，在有压力的向子宫注入灌流液时，宫腔与中心循环间存在明显的压力差，则更加重了这一过程，宫腔内压超过静脉压时可出现无症状、有症状和致命的气体栓塞。我国报道的6例宫腔镜手术死亡病例中，5例为VAE，刘柳英等［2］报道的死亡病例有尸解证实。康建中等［23］报道上海市宫腔镜下宫内节育器取出的4例死亡原因均为空气栓塞。复苏手段包括切断气体来源，使患者头低臀高左侧卧位，纯氧吸入，将大量的盐水注入循环系统。尽管大多数医院都没有高压氧舱，但是转入这样的高压氧舱可能更有利于患者的生存。不幸的是，静脉气体栓塞的发生非常突然并且是致命的，极难做出相应的处理，通常最终会导致患者死亡或者严重的伤残。因此，医生更应着眼于预防。有报道胸廓超声心动图联合呼气末CO2分压监测能有效预测宫腔镜术中空气栓塞的发生，及时干预能有效阻止空气栓塞的发展。有研究于术前、术中采用超声多普勒连续动态监测下腔静脉、右心房及右心室的情况，根据彩超观察循环中的气栓情况进行分级，提示气栓的等级与临床症状的出现有相关性，气栓分级可以预测严重并发症的出现。目前预防空气栓塞的主要措施是阻断宫腔内空气来源，降低宫内压、减少子宫内的组织汽化后形成的气体、控制灌注量、缩短手术时间等，重视气栓的监测及患者的临床表现可预防严重并发症的发生。

 

    4.宫腔镜手术的晚期并发症        

 

    继发于宫腔镜术后的妊娠子宫破裂罕见而严重，宫腔镜子宫中隔切除术后妊娠子宫破裂的发生率约1%～2.7%。可发生在临产前及产时，危及母胎生命。2006年Sentilhes等检索1980－2006年4月MEDLINE和EMBASE不限语言，共18例手术宫腔镜术后子宫破裂，其中子宫矫形（宫腔镜子宫中隔切除和宫腔粘连松解或切除术）16例（89%），另2例为宫腔镜黏膜下肌瘤切除和残留胚物切除。单极电切14例 (78%)，硬剪刀 3例 (16.5%) ，激光1例 (5.5%)。其中手术时子宫穿孔10 例(55.5%) 。矫形手术至妊娠时间1个月至5年，平均16个月。子宫破裂发生在妊娠19～41周。12例 (66.5%)未临产。4例胎儿和1例产妇死亡。子宫矫形手术是术后妊娠子宫破裂的高危因素。子宫穿孔、前列腺素引产、单极电切和切割过深增加妊娠子宫破裂的危险，其孕期子宫破裂的原因：（1）子宫中隔的肌纤维不规律，结缔组织松弛。（2）中隔切割过深，热辐射致深部组织坏死。因此，有人提出为减少术后妊娠子宫破裂的风险，对有妊娠愿望的宫腔镜子宫矫形患者，切割子宫中隔时宫底保留<1 cm的残隔可能有益。此外，无论术中有无子宫穿孔，均有术后发生妊娠子宫破裂的报道。

 

    5.展望      

 

    宫腔镜作为为现代微创外科手术成功的典范，在妇科临床领域有着广阔的应用前景。为了宫腔镜技术的健康发展，宫腔镜并发症的发生必须得到充分的重视，诊断性宫腔镜相对安全，手术宫腔镜的子宫穿孔、出血、TURP综合征和VAE等并发症的发生与宫腔镜手术的难度、膨宫介质掌控、术者的经验和团队的合作密切相关。在临床工作中应加强技术培训，做好术中、术后监测管理，积极预防、早期识别，正确处理并发症。再者，还要致力于宫腔镜手术适应证的拓宽和新设备的开发应用，例如评估细径电切镜、双极宫腔镜手术的作用与远期效果，比较微型宫腔镜和传统宫腔镜的局限性，探讨和评价子宫腺肌病和腺肌瘤宫腔镜治疗的适应证等，以期更加凸显宫腔镜技术的微创优势。

 

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    （2015-01-02收稿    2015-02-06修回） 

    DOI：10.7504/fk2015040101      

 

    作者单位：首都医科大学附属复兴医院宫腔镜诊治中心，北京 100038        

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