王沂峰，男，主任医师，教授，南方医科大学珠江医院妇产科主任，博导。原广州医学院第三附属医院党委书记、妇产科学科带头人。擅长各种妇科疾病的诊治，尤其在妇科肿瘤诊治方面有较深造诣，是我国知名的妇产科中青年专家。

    1990年在国内率先开展了妇科恶性肿瘤的过继免疫治疗，取得了较好的疗效，其论文《脐血LAK细胞的实验研究》获得中华医学会妇产科分会首届中青年优秀论文一等奖。他医术精湛，医德高尚，擅长妇科手术治疗，先后开展了“改良的子宫切除术”、“保留生殖功能的先天性无阴道阴道成型术”、“卵巢癌腹主动脉旁淋巴清扫术”、“外阴癌的腹腔镜微创治疗及尿道移位术”、 “保留生育功能的年轻早期宫颈癌根治术”等一系列具有国内外先进水平的手术新方式，其中“全腹腔镜下保留子宫动脉上行支的广泛宫颈切除手术”为国际首创，获得全国优秀妇科内镜视频比赛特等奖，深受同行好评。

    外阴恶性肿瘤非常少见，它的分期都是用2009年的FIGO分期，对照2000年分期的区别主要在于它更强调于淋巴的转移，对于局部的病变就不是那么重视。大家看一下I期，IA微小浸润癌最大径线2cm以内，有间质浸润小于1mm，IB是大于2cm， IB在原来的分期就是II期，所以现在我们都把它分到IB期。II期是肿瘤侵犯下1/3尿道、下1/3阴道、肛门，没有淋巴转移，II期在以前的就是III期，III期的主要是强调淋巴转移，不同的淋巴转移的数目包括大小都有不同的分期，IV期基本上和以前类似。

    外阴恶性肿瘤的治疗，目前的治疗原则以手术为主，趋向于个体化。外阴癌和其他的恶性肿瘤一样，都是遵循于规范化和个体化以及微创化模式，在外阴癌手术治疗的时候我们也会尽可能的保留正常的组织来维持器官的生理功能。

    手术的方式要根据不同的期别以及不同的类型。IA期微小浸润癌的手术不做太大的手术，做广泛局部切除。IB期及II期我们统称为早期的外阴癌，在这个期别这是最常见的。临床上在这个期别我们通常做广泛的局部切除加上单侧或者双侧腹股沟淋巴切除。什么情况下选择单侧，什么情况下选择双侧的腹股沟淋巴的切除？这要看个体化的情况，就是病灶的部位、大小等等，另外II期比如说它有下1/3尿道的浸润，靠近尿道这种情况下还要做尿道的部分切除以及尿道的移位的手术。 III期的病人有淋巴转移，要做广泛外阴切除，将盆腔及腹股沟淋巴切除，当然也有的专家认为没必要做盆腔淋巴结清术，这还是有争议的，所以，外阴癌不像宫颈癌、内膜癌和卵巢癌一样有些诊疗的规范，为什么外阴癌到目前为止没有呢？就是因为病例太少，IV期要根据病人的具体情况来选择或者是手术或者是放疗以及其他的治疗。

    单纯外阴切除包括大小阴唇、阴蒂的切除，外阴广泛局部切除是指的离开病灶要求有1cm的安全距离，广泛的外阴切除是指的要超过病灶3cm，但是现在大多数都做了改良的广泛的外阴切除，另外4个切除手术的范围还要根据不同的类型，比如说外阴癌有中线型、单侧型，这些双侧型、边缘型还有些复杂型等等这些类型，还有弥漫型的等等。

    根据不同的分型以及肿瘤的大小和范围采取不同的针对性的手术范围。广泛外阴切除的历史，最早在上个世纪40年代由美国学者Taussig最早来介绍这个手术，叫广泛外阴切除，到了1948年的时候英国学者Stanley Way也发明了一个新的切口，他发明的这个切口是蝴蝶型的切口，Taussig的切口是三切口，这两种外阴的切口目前在常规的外阴癌手术还是一直在沿用，但是有很多改进。比如说蝴蝶型切口我们可能有些改良，三切口也有很多改良的术式，比如说这个三切口是沿着腹股沟，这两个切口，还有稍微有转角的，还有一个就做S型的等等这些切口都是一些改良的，我们现在选用的一些常规的切口都是三个，腹股沟是两个垂直的切口，这个切口还是沿用江森教授主编的妇科手术学传统的模式。

    常规外阴癌手术还对手术的深度和范围有要求。如果有尿道的浸润还要做尿道的部分切除、尿道的移位。这是手术以后，比如说改良的部分外阴手术我们甚至可以保留阴蒂，或者部分小阴唇，这个病灶比较小，IA微小浸润的、后部型的，这是广泛外阴切除，有些可以转移皮瓣等等。

    传统开放性外阴癌根治术的缺点：不管哪一种类型的常规的外阴癌的手术，给我们一个突出的印象就是残酷，切口比较长，损伤比较大，很容易导致切口的感染，不愈合。很多的资料的报道有30-40%的切口不能一级愈合，就算是愈合了有些病人有些疤痕，也会影响功能或者是疼痛等等这些并发症，所以传统的手术真的是不微创。

    腹腔镜辅助外阴癌根治术：我们能不能用微创的办法解决这个问题，其实最近这几年很多的专家都做了，包括梁志清教授也做得非常好，确实用腹腔镜来做外阴癌的手术用在腹股沟淋巴清扫是非常非常能体现它的微创的价值。腹腔镜用在外阴癌的腹股沟淋巴清扫其实有几种途径或者几种方式，一个是经下腹部的皮下通路腹股沟淋巴结清扫术这种途径，还有一个经下肢皮下通路的腹股沟淋巴结清扫术，还有一个是下肢联合的术式。我们需要尝试和比较一下，很多东西都要自己去体会，就像大家争议的梁教授做的保留神经的手术，有些专家说保留的还不如不保留的，有不同的意见，要想解决这个问题，最好的办法就是自己去尝试一下，不同的医生做手术，他的技术范围和要领都不一样，所以它存在着一些误差。我前几年做宫颈癌保留生育功能的广泛宫颈切除术，最早是从2002年开始做经腹的，后来就做腹腔镜，在后来就做腹腔镜辅助阴式的，这三种模式也有些不同的争议，怎么办呢？我自己亲自尝试一下，亲自做一做我自己的体会就非常深。

    VEIL术式的优点：这两种术式各有优缺点，通过腹壁的、下腹部的有什么优势呢？就是说这个手术如果病人还要做腹腔的一些操作，比如说还要做盆腔淋巴清扫或者是子宫切除，比如说阴道癌的要做盆腔淋巴清扫，子宫全阴道切除采用腹式的就比较好，这样的话就减少了通路。下肢的有什么优点呢？下肢的通路比较短，比较近，所以创伤相对会小一点，另外下肢做股深淋巴清扫的时候更方便一点，它从下到上会更清晰一点。

    我有意的把两个视频放在一起，大家可以比较一下，这个就是下肢的，我们首先划定一扫的范围，然后选择一个穿刺点，这边一个是腹部的，这个病人可能要做盆腔淋巴清扫，所以我们选择这个位置，当然也可以从脐部，建立皮下隧道是手术的关键，一开始我用水分离，后来用气，再后来干脆就用镜管来分离，不知道梁教授现在用什么分离。穿刺器分离一般出血来说很少，但是有时候碰到一个血管以后就惨了，进去以后皮下隧道整个都是血，然后我们稍微分离有个间隙以后你就可以放操作的戳卡，慢慢就把这个间隙扩大了，越做越好做，有一个柳暗花明的感觉。所以一开始刚刚用隧道建立的时候你可能穿戳卡的时候感觉有点困难，有点盲目，做的多了就会有经验了，一般就是能够非常准确的穿到位，当你建立一定的程度然后再扩大的时候就非常容易。这个就是腹壁下腹部一个通路是从上往下，先是腹股沟韧带上方的，然后到腹股沟韧带，再到腹股沟韧带下方下肢卵圆窝这个部位，这一侧就是下肢的所以是异型的，是完全不一样，大家从不同的侧面看一下，这个是在清扫的时候腹股沟浅淋巴我们发现有一个肿大的淋巴结，这个地方就清扫到卵圆窝附近，下边是大隐静脉，这一侧显示腹股沟浅淋巴结清扫完了以后，深淋巴结的清扫从上面看怎么清扫腹股沟深淋巴，就是打开深筋膜板，扩筋膜，这个从下边来做腹股沟深淋巴，从下往上。股深淋巴的清扫其实就在股动脉和股静脉之间以及动静脉的前壁清扫一些附着的脂肪组织和淋巴结就可以了，没必要把动静脉完全游离出来，你在分离的时候尤其要注意一下有一个静脉，大家注意看一下，从下到上分离就相对的容易一点，选股外静脉（王教授这个录像获得了2012年阿斯利康我型我秀妇科内镜手术视频大赛的特等奖，继去年获得特等奖以后第二次获得特等奖。这是股深淋巴清扫完以后的一个图像，外阴癌是经过微创手术以后大家看一下切口和恢复情况，其中这一例我要给大家讲一下，这是后联合的地方以及累及肛门，像这种情况下我们要做肛门皮肤的切除，但是肛门没有切，首先要做肠外支，三个月后恢复好了再把它回纳。）

    另外我们还是感觉创伤有点大，这么大范围的一个皮下组织、淋巴结都清扫下来，能不能更加微创，能不能有选择的把淋巴切下来呢？所以我们近期做了一项研究，是前哨淋巴结的检测，我们现在用最时髦的示踪剂来进行局部的注射。刚才夏老师提到了就是视频获奖的问题，今年获奖是阴道中段癌的一个手术的视频，我把关于这次活动了解的一点点告诉大家。首先是网友投票可能是占20%或者40%积分，然后是有两轮专家，第一轮初筛筛出来25个，然后是第二轮专家，第二轮专家是20名专家，在座的我们周组长还在这，周应芳教授，在座的20位专家边看视频边个人打分，最后打出来以后互相不商量，就直接出来了结果，这是我知道的一个评审的情况，所以为什么我这个获得特等奖，不是因为我做的好，是因为大家评得好，大家太关照了，我们通过示踪剂会把淋巴管和淋巴结非常清晰的显示出来，大家看一下这个黑色的就是淋巴结，所以你甚至可以把每个淋巴管给它电凝，给它阻断，这样的淋巴结是不会漏掉的，如果我们这项研究非常成熟的话，以后我们可能就清这个淋巴结就可以了，其它组织不需要去动它，大家看一下整个的这个浅淋巴组织里面有很多的黑色，它是个碳满，是纳米碳，碳染色的有很多黑色的淋巴结，所以这样能保证清扫的完整，不会遗漏，我们手术中也是尽量的保留一些重要血管，大隐静脉的血管，但是大隐静脉其他的一些的属支最好把它切断，这个手术的视频可能大家以前在一些其他的场合大家也见到过，这种用腹腔镜来进行腹股沟淋巴结清扫很少有出血，因为没有很大的血管，比如这些股动脉或者股静脉，包括大隐静脉，只要手术中仔细、耐心一点不会损伤的，就算损伤了也没关系，清扫完以后我们会看到很多碳染色的淋巴结，这个手术病例外阴染色以后大家看它的周围的组织也会被染色的，这是我们清扫出来的淋巴组织，包括一些染色淋巴结，我们把淋巴结仔细的选择出来，然后做病理组织学的检查，这些没有染色的组织我们也要做病理学包括免疫组化的检测，这样我们比较一下清扫的准确率，总而言之这是一项我们正在探索的一项工作，这个是前不久64届日本的一个学术会，我有一个下腹部和下肢两个不同的通路腹股沟清扫的一个海报。

关键词：微创手术 外阴肿瘤 卵巢癌 淋巴转移