2014年第四版女性生殖器官肿瘤WHO分类（以下简称新版)在2014年由WHO国际癌症研究机构出版：新版独立成册，依据近10年妇科肿瘤临床、病理、流行病以及分子遗传学研究进展，对女性生殖系统肿瘤的分类进行重新梳理与修订，这些修订将会对中国妇科肿瘤病理诊断产生影响及变化，从而导致妇科肿瘤临床的治疗方案及预后判断指标发生相应变化，北京大学人民医院病理科主任沈丹华教授就新分类中的变化进行解读，重点涉及卵巢、子宫及宫颈肿瘤分类中的变化。
一、卵巢肿瘤

    1.由于对卵巢浆液性癌发病机制的研究，已经明确这一肿瘤具有两种不同发病途径，其病理表现以及临床过程也明显不同,故新版分类对卵巢浆液性癌的诊断分级中采用二级分类[低级别浆液性癌（low-grade serous carcinoma，LGSC）、高级别浆液性癌（high-grade serous carcinoma，HGSC）]，取消了之前的高、中、低分化的三级分类法。
2.鉴于目前对于卵巢交界性肿瘤的命名还存在争议，新版分类采用浆液性交界性肿瘤/非典型增生浆液性肿瘤（SBT/APST）形式来命名这一肿瘤。
同时在浆液性交界性肿瘤中,特别列出微乳头亚型，同时采用/非浸润性低级别浆液性癌来命名这一肿瘤：诊断标准：肿瘤中出现直径＞5mm融合区域的微乳头结构，且细胞核的非典型性较普通的SBT明显，该肿瘤较普通型的SBT更易出现腹膜种植性病变，复发几率高，预后较普通型SBT差。
3.新分类中在卵巢上皮性肿瘤中增加了浆液-黏液性肿瘤，以前这类肿瘤归为宫颈黏液性肿瘤，但肿瘤部分病理形态表现及临床进程类似于浆液性肿瘤，可出现微乳头及腹膜种植等,故而重新命名分类，以更为直观的了解肿瘤特性。
4.新分类中更加强调一些客观指标在诊断中的作用：
（1）交界性肿瘤中的交界性成分应超过肿瘤的＞10%，不足者仍归入良性囊腺瘤中，注明伴有灶状上皮增生。
（2）子宫内膜样交界性肿瘤中，如果腺体融合生长（膨胀性浸润）＞5mm，或出现明确浸润性病变时则应诊断为子宫内膜样癌。
（3）卵巢生发上皮包涵囊肿和浆液性囊腺瘤的区别也是由肿瘤的大小所决定，前者＜1cm，后者＞1cm。
（4）交界性肿瘤的微小浸润灶的最大径＜5mm。
5.卵巢肿瘤分类中其他变化
（1）取消了移行细胞癌，这是由于从分子遗传学及免疫表型上发现，以前很多诊断的移行细胞癌实际上是分化极差的高级别浆液性癌。但新分类仍保留恶性Brenner肿瘤，这一肿瘤常可见良性、交界性以及恶性Brenner肿瘤共存；
（2）鳞状细胞肿瘤不再单独分类；
（3）将卵巢网肿瘤并入其他类型肿瘤（miscellaneous tumours）项下；
（4）增加实性假乳头状肿瘤，这一肿瘤形态学与同名的胰腺肿瘤相同；
（5）在性索-间质肿瘤中增加了微囊性间质瘤，这是一种罕见的良性卵巢肿瘤，可能起源于卵巢间质，组织学上呈现明显的微囊性特征。
二、子宫体肿瘤
新版WHO分类在子宫体肿瘤的变化主要集中在子宫上皮性肿瘤及子宫间质肿瘤中。
1.子宫内膜增生分类：将以前的分为四类简化为两类，同时将非典型增生（atypical hyperplasia，AH）与子宫内膜样上皮内瘤变（endemetrioid intraepithelial neoplasia，EIN）并列，见表1。强调其为I型子宫内膜样腺癌的前期病变。
2 . 子宫内膜上皮内癌：子宫内膜癌前病变中未列入EIC,而是将其直接归入子宫内膜浆液性癌中，命名为浆液性子宫内膜上皮内癌（serous endometrial intraepithelialcarcinoma，SEIC），强调其非癌前病变，其与普通浆液性癌性质相类似，同样具有p53突变，可以发生子宫外转移，所不同之处，在于病变表浅而微小，新版推荐在活检中可使用微小子宫浆液性癌（minimal uterine serous carcinoma，MUSC）来命名这类病变。这样不会导致临床低估病变的性质。
3.子宫间叶性肿瘤：新版分类中，在子宫内膜间质肿瘤中增加了高级别子宫内膜间质肉瘤，2003版中将其直接归类到未分化子宫肉瘤中，但在实际病理诊断及临床过程中，存在着一种介于低级别子宫内膜间质肉瘤与未分化子宫肉瘤间的病变，有必要将其单独分类。
三、子宫颈肿瘤
宫颈肿瘤新版分类的变化主要集中在癌前病变，包括鳞状上皮病变及腺上皮病变。
1.宫颈鳞状上皮癌前期病变命名变化：采用鳞状上皮内病变命名，并将其分为两级：低级别及高级别，见表2。简化分级可以提高不同观察者之间诊断的一致性，同时这样的命名与分级与细胞学诊断相互对应，并且也能更好地指导临床处理及预后判断。
除了对宫颈鳞状上皮癌前病变命名进行修订外，在阴道、外阴等部位发生的由HPV感染所导致的鳞状上皮癌前病变，都统一采用两级鳞状上皮内病变来命名，使得诊断更为简化。
2.宫颈腺性肿瘤前驱病变：在宫颈腺性肿瘤癌前病变中只保留了原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS），并将高级别宫颈腺上皮内瘤变（HG-CGIN）作为同义词，见表3。这一病变为具有恶性表现的腺上皮内病变，如果不治疗，具有明显进展为浸润性腺癌的风险。新版分类中未将03版中的宫颈腺体异型增生（EGD）或是低级别腺上皮瘤变（LGCGIN）列入腺性癌前病变中，这是由于后者的病理诊断缺乏明确的标准，且临床也缺乏对这一病变的处理意见。
新分类在宫颈上皮癌前病变的诊断中还强调了p16的应用重要性，包括对于病变的分级。
从上述变化中，可以看出2014版新分类更注重疾病的发病机制，展现肿瘤分子遗传学特征；注重与临床治疗及预后判断的相关性；简化某些分类，使病理诊断的可重复性更好；新分类还提出了很多的诊断的客观标准,便于病理医生掌握；同时新分类在多个章节肿瘤分类的最后列出了一些易与肿瘤混淆的良性病变及瘤样病变,并详细介绍了这些病变的病理学特征,以利于病理医生在肿瘤的诊断中注意相关的鉴别诊断。

 

本文转自：医学参考报妇产科频道