足月胎膜早破：

足月胎膜早破的发生概率约为8%，一项大规模的RCT研究表明，对足月胎膜早破5小时内采取期待疗法时约95%的孕妇在28小时内临产，而宫内感染的概率随着破膜时间的延长而增加。

 

未足月胎膜早破

约50%未足月胎膜早破在1周内生产，潜伏期的长短与孕周成反相关。羊水外流的停止及羊水量的恢复是预后良好的征兆。

在未足月胎膜早破临床典型的宫内感染发生率为15-20%，并且孕龄越小，发生率越高。胎盘早剥的发生率约为2-5%。

感染及脐带事件可造成1-2%未足月胎膜早破的胎儿宫内死亡。

有宫内感染的未足月胎膜早破会增加胎儿神经发育迟滞的风险，未足月胎膜早破的极早产还会增加新生儿脑白质损伤的风险。并且并没有证据支持保守治疗会改善这些结局。

可成活前胎膜早破的发生概率不足1%。40-50"周前的胎膜早破在1周临产，70-80%在2-5周临产。孕妇严重败血症发生概率为1%，并有孕产妇死亡的报道。长期的羊水过少可导致胎儿肢体畸形。报道发生的概率1.5%-38%，但大多数在产后恢复或者经过锻炼恢复。

确诊：避免指诊：消毒窥具检查把握以下几点：除外宫颈病变，有无脐带脱垂，宫颈扩张及宫颈长度，必要时进行阴拭子检查。

 

引产

足月胎膜早破引产失败的定义为：催产素点滴出有效宫缩至少12-18小时而产程无进展；

未足月胎膜早破积极处理的指征：胎儿宫内窘迫，临床典型的羊膜炎，中重度胎盘早剥，此外，是否期待治疗主要取决于孕周。

 

1.胎膜早破的临床处理：

  • 足月：37w及以上

引产（有效宫缩12-18h产程不进展才视为引产失败）

有指征的进行B族链球菌感染预防

  • 近足月早产：34w及37w以下

与足月早产相似

  • 远足月早产（24w及34w以下）

期待治疗

如无相对禁忌使用抗生素延长潜伏期

单疗程使用糖皮质激素促胎肺成熟

有指征的进行B族链球菌感染预防

  • 可成活前早产（不足24w）

充分的患者咨询

期待治疗或者引产

20w及以后可以使用抗生素预防感染

不推荐常规进行B族链球菌感染的预防

不推荐在可成活前使用促胎肺成熟（在23w及以上可酌情使用）

不推荐使用宫缩抑制剂

不推荐使用硫酸镁作为神经保护剂（一般推荐在32w前早产使用）

 

1．未足月早产的期待治疗

住院周期性评估感染，胎盘早剥，脐带事件，胎儿情况以及宫缩及产程进展。可采取的评估方法有B超评估胎儿生长，羊水情况以及胎心监护，具体的治疗措施主要包括宫缩抑制剂，皮质激素促胎肺成熟，抗生素以及硫酸镁。

 

2.在未足月胎膜早破中宫缩抑制剂的使用

在34w前使用宫缩抑制剂可以降低48h内早产的风险同时也会增加绒毛膜羊膜炎的风险，需要充分评估及权衡。在产程已经进入活跃期后，宫缩抑制剂的使用并不能延长潜伏期，因而不推荐在在这种情况下使用。

 

3.促胎肺成熟皮质激素的使用

在未足月胎膜早破中使用糖皮质激素可以降低新生儿死亡，呼吸窘迫综合征，脑室出血，坏死性肠炎的发生，并且不会不会显著增加母胎感染的风险。

 

4.硫酸镁作为神经保护剂的使用

RCT研究证明在32w前使用硫酸镁，可作为神经保护剂降低早产儿发生脑瘫的风险

 

5.有未足月胎膜早破早产史孕妇的管理

既往史是复发性未足月胎膜早破及早产的主要危险因素。在孕16w或者24w开始孕酮补充因其潜在未被证实的有利作用可用于既往有相关病史的孕妇。

阴道超声评估可以有效的评估由宫颈变化主导的早产。宫颈环扎术主要用于：单胎，前次小于34w的早产史，在24w前宫颈管长度少于25mm。

 

6.不推荐对可成活未足月胎膜早破孕妇进行院外管理

 

7.已行宫颈环扎术的未足月破膜早破

虽然PPROM后保留环扎线超过24h可以延长孕周，但由于证据不充分以及研究的缺陷，对是否移除环扎线没有一致的推荐，但如果保留还扎线，应该采取抗生素预防性应用7天以上；

 

8.可成活前胎膜早破的管理

应和产妇充分沟通期待治疗和早产的利弊，并且包括对早产儿结局的客观评估，应该提供即刻分娩的条件。

可以采取院外管理，一旦有感染征象进行住院治疗，并且在24w后进行住院评估。

没有证据支持可成活前胎膜早破宫缩抑制剂的使用，而虽然经验不足，在选择期待治疗的孕妇使用抗生素预防感染是合理的。

 

9.中孕期羊穿相关胎膜早破的结局

对中孕期选择羊水穿刺进行遗传学诊断大的孕妇发生胎膜早破的概率约为1%。并且与自发胎膜早破相比，后续羊水量的恢复以及良好的结局是可期待的。在一项包括11例羊穿相关胎膜早破的系列研究中，72%的孕妇在1个月内羊水量达到正常水平，围产期的存活率达到91%。

 

总结

A级证据

  • 如果没有母胎方面的相对禁忌症，34w前的PROM因采取期待治疗；

  • 在34w前早产使用7天疗程的氨苄西林联合红霉素类或者氨苄西林单药预防感染可以减少母胎感染的风险以及与孕周相关的早产风险；

  • 不管是否进行过抗B族链球菌的治疗，在可成活早产都因该有指征的使用抗生素预防；

  • 在24w（甚至早至23w）至34w前有早产风险的孕妇推荐使用单疗程的糖皮质激素促进胎肺成熟；

  • 有在32w前早产风险的孕妇应该在产前使用硫酸镁作为神经保护剂。

 

B级证据

  • 在已经进入活跃期的早产，宫缩抑制剂并不能延长潜伏期以及改善新生儿结局；

  • 足月胎膜早破如果没有自发临产，如无引产禁忌因进行引产；

  • 近足月胎膜早破的的处理类似于足月胎膜早破。

 

C级证据

由于对门诊治疗的研究不足，推荐对24w后未足月胎膜早破进行住院治疗。

 

文献引自：Practice Bulletin No. 160:Premature Rupture of Membranes. Obstet Gynecol. 2016;127(1):e39-51.

（本文由北京协和医院妇产科编译）

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