目录

  1. 阴部神经在盆腔和阴部管内的变异

  2. 辅助生育后女性的癌症

  3. 妇科癌症中切除子宫的差别

  4. 妇科肿瘤中肾静脉下淋巴切除：腹膜外vs.腹膜内

  5. 血小板增多是妇科恶性肿瘤晚期病变或高死亡率的指证吗？

  6. 一种新型血管闭合器用于单孔腹腔镜（LESS）术中淋巴结切除

  7. 腹腔镜下盆腔自主神经的解剖

  8. 超声随诊盆腔包块可以挽救生命

 

阴部神经在盆腔和阴部管内的变异

　　阴部神经是支配会阴的运动及感觉神经，发自第2-4骶神经（S2-4），穿行过梨状肌和尾骨肌，经过坐骨大孔离开盆腔，穿行于骶棘韧带侧后方，经过坐骨小孔进入会阴。在会阴部，阴部神经沿着坐骨肛门窝的侧壁穿行在阴部管中，阴部管又叫做Alcock氏管，由闭孔内肌内侧覆盖的筋膜构成。一般认为阴部神经周末分为三支，阴蒂背神经、会阴神经和直肠下神经。

　　本研究是13例女性（26例半侧盆腔）尸体解剖的研究结果。单独的阴部神经干见于61.5%的情况，从神经起始部到坐骨棘的中位距离为27.5 mm，盆腔内神经的中位宽度为4.5 mm。阴部管的中位长度为40.5 mm。在42.3%的情况下可以观察到直肠下神经进入阴部管，其离开阴部管的位置距离坐骨棘的中位距离为32.5 mm。其他情况中，直肠下神经绕过在骶棘韧带后、并不进入阴部管。在所有的样本中，阴部神经被结缔组织固定在骶棘韧带的背侧。这些发现对于避免术中合并症、减少术后肠道症状还是很重要的。下面图1至图6是研究中的解剖图。

 

 

文献引自：MaldonadoPA, Chin K, Garcia AA, et al. Anatomic variations of pudendal nerve withinpelvis and pudendal canal: clinical applications. Am J Obstet Gynecol.2015;213(5):727.e1-727.e6.

 

 

辅助生育后女性的癌症

　　本研究是美国几个州的长期队列研究，包括113,226例女性，其中53,859例既往没有接受过辅助生育治疗。对照人群的癌症风险是每一个州内普通人群中年龄特异的癌症发生率。经过平均4.87年的随访，在既往没有辅助生育治疗的女性中，450例女性发生了460例癌症。接受辅助生育的女性总体癌症风险降低（标准化的发生比率0.78，95% CI 0.73-0.83），既往没有辅助生育治疗的女性风险更低（0.75，95% CI 0.68-0.82）。乳腺癌和所有妇科生殖道癌症的风险也有显著下降。内分泌癌症和宫体癌症的风险下降，但没有显著意义；黑色素瘤和卵巢癌的风险上升，但没有显著意义。对于既往没有辅助生育的女性，和接受过辅助生育的情况相比，根据年龄、周期数、累积FSH用量和周期结局进行校正后，癌症风险没有差异。

 

文献引自：Luke B, BrownMB, Spector LG, et al. Cancer in women after assisted reproductive technology.Fertil Steril. 2015;104(5):1218-1226.

 

 

妇科癌症中切除子宫的差别

　　这是2012年NationalInpatient Sample的横断面研究。在2012年，美国因为妇科恶性肿瘤大约切除46,450例子宫，其中宫体、宫颈和卵巢病变中以微创治疗的比例分别为50%、43%和8.5%，黑人和其他种族人群相比，没有保险或仅有Medicaid的女性和其他女性相比，南方地区和北方地区相比，接受微创治疗的可能性显著降低。

 

文献引自：Esselen KM,Vitonis A, Einarsson J, et al. Health Care Disparities in Hysterectomy forGynecologic Cancers: Data From the 2012 National Inpatient Sample. ObstetGynecol. 2015;126(5):1029-39.

 

 

妇科肿瘤中肾静脉下淋巴切除：腹膜外vs.腹膜内

　　这项回顾性研究中包括115例患者：4例II/III期宫颈癌患者，75例临床I/II期内膜癌患者，以及36例临床I/II期卵巢癌患者。其中36例行腹膜内淋巴结切除，79例行腹膜外淋巴结切除。腹膜外方法手术时间更长（240 vs. 202分钟），淋巴结切除更多（50 vs. 41），肠系膜下动脉淋巴结切除数更多（14 vs. 10），肾静脉下淋巴结切除数更多（14 vs. 9）。在影像学阴性的患者中，发现25%的宫颈癌患者、19%的内膜癌患者以及14%的卵巢癌患者有肾静脉下淋巴结转移。有50%的宫颈癌患者、33%的内膜癌患者以及17%的卵巢癌患者因为腹主动脉旁淋巴结切除后的病理结果而改变治疗方案。如果肠系膜下动脉淋巴结阳性，63%的内膜癌患者和80%的卵巢癌患者会有肾静脉下淋巴结转移。腹主动脉旁淋巴结切除越多，发现的转移率越高。腹膜外淋巴结切除没有学习曲线，而腹膜内淋巴结切除存在学习曲线。在腹膜内淋巴结切除的患者中，BMI越高，腹主动脉旁淋巴结切除数越少，但是在腹膜外切除的患者中不存在这种关系。在14例BMI为35-41的患者中，腹膜内淋巴结切除平均数为4，腹膜外为30。

　　总之，肾静脉下腹主动脉旁淋巴结切除可能能切除更多的淋巴结，即使患者BMI病态增高。这种高位淋巴结切除有可能改善患者的预后。

文献引自：O'Hanlan KA,Sten MS, O'Holleran MS, et al. Infrarenal lymphadenectomy for gynecologicalmalignancies: Two laparoscopic approaches. Gynecol Oncol. 2015;139(2):330-337.

 

 

血小板增多是妇科恶性肿瘤晚期病变或高死亡率的指证吗？

　　这项研究包括581例原发妇科癌症的患者，根据诊断前的血小板水平分为三组：正常组，150-400 ? 109/L；中等组，> 400-550 ? 109/L；严重组，> 500 ? 109/L。结果发现，非局限性病变的患者诊断前血小板更高。严重组和中等组的中位OS分别为1.04年和3.25年。如果按照诊断时的期别进行调整，中等组和严重组所有原因的死亡率仍然很高（HR分别为1.51和3.15）。类似的发现也见于癌症特异的死亡率分析中。因此，诊断前的血小板水平和妇科晚期癌症以及所有原因的死亡率增高有关。

 

文献引自：Andersen CL,Eskelund CW, Siersma VD, et al. Is thrombocytosis a valid indicator of advancedstage and high mortality of gynecological cancer? Gynecol Oncol.2015;139(2):312-318.

 

 

一种新型血管闭合器用于单孔腹腔镜（LESS）术中淋巴结切除

　　在这项手术录像中作者介绍了Roticulatorgrasper（Covidien, Mansfield, MA, USA, ENSEAL? G2 Articulating Tissue Sealer,Ethicon, Cincinnati, OH）用于LESS的情形。

文献引自：Choi H-J, HeoEJ, Paik E, et al. Laparo-endoscopic single site paraaortic lymphadenectomyfacilitated by a new articulating vessel sealing device. Gynecol Oncol.2015;139(2):385-386.

 

 

腹腔镜下盆腔自主神经的解剖

　　在这例手术录像中作者介绍了腹下神经、盆腔内脏神经和下腹下神经的解剖。作者意在说明，了解这些神经解剖关系，可以减少深部内异症根治性手术中对泌尿系和直肠功能的破坏。

文献引自：Lemos N, SouzaC, Marques RM, et al. Laparoscopic anatomy of the autonomic nerves of thepelvis and the concept of nerve-sparing surgery by direct visualization ofautonomic nerve bundles. Fertil Steril. 2015;104(5):e11-e12.

 

 

超声随诊盆腔包块可以挽救生命

　　这是AJOG的观点文章，其实是篇小型文献复习。有作者提出，对于附件区异常的超声随访应限于7个月以内。对此，本文作者提出反驳。总结的证据参见图1。作者认为，对于所谓稳定的、结构复杂的盆腔包块（complex cyst/mass）进行系列超声随访可以改善卵巢恶性病变的阳性预测值，并能发现更多的早期病变。已经发现，在初始诊断后至多3年的时间里面，那些稳定的包块最终增大，其形态学上的复杂程度也有所增加。来自United Kingdom Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening Protocols的数据参见图2。图中可见，超声发现的任何卵巢异常其恶性风险都会增加。即使0.001%的可接受风险水平有10倍左右的宽松余地，初次检查后3年内额外的恶变风险仍然恒高。如果这些恶变中≥50%诊断为晚期并注定死亡，那么超声监测可以挽救的死亡病例数很多。作者认为，系列超声检查提供针对这些恶变和死亡风险的保护作用，并降低假阳性率及相关的不必要的手术操作。从病理发生上讲，2型卵巢癌可能起源于浆液性交界性肿瘤或低级别浆液性癌。而囊性畸胎瘤恶变的预后较上皮性癌差。这些情况说明良性和恶性包块之间在形态复杂性上存在交叉，是超声诊断的挑战。另一方面，超声诊断假阳性率带来的风险可能并不像以前估计的那么高，检查本身无害，费用又低。