1. 舒缓镇静用于顽固性癌痛
1. 先兆早产情况下预测即刻分娩的检查
1. 免疫失调节、多内分泌腺病、肠病、X连锁综合征和反复胎死宫内
1. 甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌严重感染的治疗

 

舒缓镇静用于顽固性癌痛
    这是本周NEJM的病例分享。一位44岁肺癌患者,出现胸廓和骨骼转移导致的顽固性癌痛,在经历无数种保守治疗无效后选择舒缓镇静(palliative sedation)。一个由肿瘤医师、疼痛治疗医师、伦理团队和护理团队构成的小组与患者及家属进行沟通,在目睹了患者的痛苦后,这个小组达成一致,同意提供舒缓镇静。镇静干预的特点参加以下表2。伦理上的考虑包括自治(autonomy)、受益(beneficence)、无害(nonmaleficence)和均衡(proportionality)。本例中自治(保护个体自由决策的原则)受到充分重视,因为患者在充分知情的条件下选择舒缓镇静。其他三项原则包含在双重效应原则(principles of double effect,参见表3)。这项原则强调,只要干预是通过道德上良好或中性的行动(比如本例中应用镇静药物)旨在获得良好的道德效果(比如本例中缓解顽固癌痛和痛苦),那么即使出现了未预期的不良效应(比如患者未能从镇静治疗中醒来,其寿命被略微缩短),这种干预也可继续下去。不良效应可以被预见但不能有意为之。在本例中双重效应原则为临床医师提供了考虑可接受性干预的伦理框架。

 


文献引自:Kamdar MM, Doyle KP, Sequist LV, et al. Case 17-2015:A 44-Year-Old Woman with Intractable Pain Due to Metastatic Lung Cancer. NewEngland Journal of Medicine. 2015;372(22):2137-2147.

 

先兆早产情况下预测即刻分娩的检查
    这是BMJ的临床实践。绝大部分(75%)有难免先兆早产的女性会在足月后分娩。床旁的可用于预测的检查包括:定量测量的胎儿纤连蛋白,PAM-G1(胎盘α微球蛋白1)和phIGFBP-1(磷酸化胰岛素样生长因子结合蛋白1)。如果检测阴性或数值较低,可以为绝大部分女性提供保证,并可能避免不恰当的干预。检测阳性或数值较高,但是短期内并没有分娩的女性,其后续妊娠中早产的风险也会升高,应该在有经验的产科医师那里密切随访。除了这些生化指标,经阴道检测宫颈长度也可预测早产风险。宫颈长度< 15 mm的孕周不足32周的有症状的女性,七天内分娩的阳性预测值为47%(风险是宫颈长度> 15 mm女性的5倍)。宫颈长度15 mm、20 mm和25 mm的阴性预测值在95%-97%。
    下图是生化指标预测早产的准确性。

 

文献引自:Hezelgrave NL, ShennanAH, David AL. Tests to predict imminent delivery in threatened preterm labour.BMJ. 2015;350(may21 10):h2183-h2183.

 

免疫失调节、多内分泌腺病、肠病、X连锁综合征和反复胎死宫内
这是Lancet的病例报道。即immune dysregulation, polyendocrinopathy,enteropathy, X-linked syndrome。这是一例41岁女性,2次自然流产,3次胎死宫内,但是分娩过一例健康女婴。夫妻俩染色体核型正常,没有内分泌和自身免疫性疾病。最终根据母亲和2例死胎中FOXP3基因中NM_014009.3: p.[Leu345Phe](NP_054728.2:c.[1033C>T])突变获得诊断。

 

文献引自:Vasiljevic A, Poreau B, Bouvier R, et al. Immunedysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked syndrome and recurrentintrauterine fetal death. Lancet. 2015;385(9982):2120.

 

甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌严重感染的治疗
这是发表于BMJ的一项随机对照研究,分析复发新诺明(trimethoprim-sulfamethoxazole)和万古霉素治疗的非劣势效果。二者治疗的失败率分别为38% vs. 27%,多因素分析显示复发新诺明的治疗失败率更高(调整后的RR 2.0)。尽管治疗30天内的死亡率没有显著差别,但是在菌血症患者中,复方新诺明治疗相关的死亡率更高(RR 1.90)。

 

文献引自:Paul M, Bishara J, Yahav D, et al. Trimethoprim-sulfamethoxazoleversus vancomycin for severe infections caused by meticillin resistantStaphylococcus aureus: randomised controlled trial. BMJ. 2015;350(may1424):h2219-h2219.

 

(本文由北京协和医院妇产科李雷编译)

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