徐丛剑教授专访:生育力保护需要医者基于生命安全前提下的权衡

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2018-8-14 阅读

【专家简介】徐丛剑,教授,医学博士,复旦大学附属妇产科医院院长、主任医师、博士生导师;复旦大学上海医学院妇产科学系主任;“女性生殖内分泌相关疾病”上海市重点实验室主任。同时担任国家卫生标准委员会医疗机构管理标准专业委员会委员、中国妇幼保健协会产后母婴康复管理理事会理事长兼专家委员会主任、中国医疗保健国际交流促进会妇产科分会副主委、生殖医学分会副主委、中国医院协会妇产科医院管理分会副主委、中国医师协会妇产科医师分会常委、生殖医学分会委员、中西医结合医师分会委员、中华医学会妇科肿瘤分会常委、妇产科学分会委员、中国遗传学会遗传咨询专业委员会委员、上海市医学会妇产科学专业委员会候任主任委员、上海市中西医结合学会妇产科专业委员会主任委员、上海市医师协会妇产科医师分会副会长。

 

妇科恶性肿瘤不可过度诊断,也不可忽视

 

目前,妇科常见的恶性肿瘤发病越来越年轻化,保留生育功能的治疗越来越受到重视。妇科恶性肿瘤发病年轻化趋势的原因是什么?徐丛剑教授认为,一个重要原因就是现代医疗诊治能力的提升,使得许多恶性肿瘤在早期就被诊断出来。

 

徐教授曾提出,反对过早的诊断肿瘤。从理论上讲,我们通常认为如果确切的检测到恶性肿瘤细胞,就认为这个病人是恶性肿瘤患者,事实上并不应该如此。

 

如果只检测到少量的癌细胞,并不能够确诊为恶性肿瘤。因为人体每天都在产生大量的癌细胞,但是这些癌细胞如果不能长时间存活,不能种植、不能聚集成团,都会被免疫系统清除。

 

如果仅仅是检查到癌细胞就算是癌症患者的话,那么所有人都是癌症患者。因此,临床医生需要诊断有度。什么情况下才能诊断恶性肿瘤,例如为什么不能将宫颈CINIII看成恶性肿瘤,是我们值得探讨的问题。

目前,临床中已将甲状腺癌同对待良性疾病的方式来处理,肺部的小结节并不认定其为肺癌,妇产科的绒癌肺转移也不以CT检查发现肺部小结节而诊断,而是以X线片检查发现肺上结节,才诊断绒癌肺转移。因为滋养细胞肿瘤的患者,在血液中查到癌细胞的比率很高,但真正发生肺转移的患者很少。

 

现代医疗存在一定的过度诊断现象。例如液体活检,即从血液当中检测癌细胞,一旦检测出来,就认为患者发生了转移,其实,血液当中检测到癌细胞和癌细胞在转移部位生长存在很大差距。这些检测方面的发展,既对医学上有帮助,也可能将我们带到一个歧途:提早诊断。从诊断方面而言,这可能是导致恶性肿瘤的年轻化趋势的因素之一。

 

当然,还有其他一些原因,包括平均寿命问题、环境污染、饮食问题、生活习惯问题、营养均衡问题、精神压力问题等。徐教授指出,其中精神压力问题是导致恶性肿瘤发生的另一个重要因素。

 

现代人对世界的期望值越来越高,面临的困境也就越来越多,从而导致内心纠结和精神压力不断增加。精神压力可导致免疫力低下,而免疫力低下是导致癌症的原因之一,虽不是主要诱导因素,但长期的免疫力低下可导致细菌感染和人体自身修复能力降低最终导致细胞癌变,肿瘤的发生率增加。

 

总而言之,妇科恶性肿瘤的年轻化是一个比较复杂的问题,受多重因素影响。当然,这其中有些因素是医学方面的进展,有些则是不利因素,需要具体分析,利用有利的因素,防止偏激,这需要我们好好把握,适度而行。

 

育龄期患者的诊治应有肿瘤生殖学概念

 

肿瘤生殖学是肿瘤学与生殖医学交叉的一门新兴学科,其研究目的是实现延长患者生命和保存生育能力的平衡。随着医疗技术的进步,肿瘤患者的转归和预后已经得到了较大改善。

 

徐丛剑教授认为,只要是在生育年龄的患者,对其诊治就应有肿瘤生殖学的概念。有生育要求的患者患了恶性肿瘤,应该如何处理,这些处理对肿瘤的预后会产生什么影响,这些都需要首先考虑的。

 

肿瘤生殖学的形成是基于2006年美国临床肿瘤学会的年度会议提出的建议:医生在为生育年龄的肿瘤患者制订治疗肿瘤的方案前,应当注意评估其本身有无不孕因素,并告知其不育的可能性;而对于有生育要求的患者,治疗前和治疗中力求做好保留生育能力的准备和措施,治疗后指导其在合适的状态受孕、妊娠、分娩。

 

因此,育龄期患者,从一开始就应该考虑如何尽可能的保护其生育能力,不能保留生育功能的,尽可能保留内分泌功能。在治疗后的随访中,须告知患者何时生育才最理想,生育时应注意哪些问题,以及对预后的影响。

 

肿瘤生殖学还涉及医患之间的沟通,指导医生与患者的交流,包括一些伦理问题,例如保命还是保留生育功能的问题。因为受社会因素、家庭观念的影响,临床处理上常常不同。

 

徐教授举例分享了自己曾诊治过的一个病例,是一位宫颈癌患者,保留生育功能的宫颈广泛切除术后2年复诊,已经怀孕,却要求终止妊娠,理由是工作不满意,生活条件不好。并且这个患者是在母亲、婆婆及丈夫一起陪同下来到医院要求终止妊娠,家人也都同意她的决定。

 

了解情况后徐教授与患者进行沟通,明确告知患者,此前为了保留生育功能,已经使其承担了可能因为手术范围不足导致的复发风险,而现在如果终止妊娠,今后生育的风险可能会很大。

 

徐教授表示,类似此病例,就是将肿瘤生殖学的理念融入了临床处理,不仅关注患者的生育能力,预后情况,还与患者充分沟通,告知风险。这些都是肿瘤生殖学所涉及的。

 

保护生育力可冷冻生殖细胞或适当用药

 

年轻癌症患者在治疗过程中接受的放疗和化疗造成的生殖毒性是诱导其不孕的两个主要原因。在此基础上,如何保证年轻患者的生育力,如何对妊娠期间肿瘤患者进行治疗和生育保护,引起肿瘤学、生殖医学、放射医学及基础医学等多学科的重视和协助研究。

 

寻找有效的卵巢功能保护途径已经引起高度重视,并成为抗癌治疗必须要考虑的治疗策略。那么如何在实施放化疗的同时保护卵巢功能呢?

 

徐丛剑教授表示,放疗的照射点应避开生殖器官的部位,如对卵巢进行悬吊改变位置。化疗时主要需要考虑化疗药物的毒性问题,有些化疗药物对生殖细胞、子宫内膜有较强的影响,应该尽量避免使用,或选择使用毒性较小的化疗药物。

 

此外,还可以采取一些其他方法进行卵巢保护,如应用GnRHa,由于越成熟的卵泡对放化疗越敏感,GnRHa可以抑制卵泡发育,使其维持在原始状态,对卵巢功能起到一定的保护作用。

 

再有就是通过生育力保存的方式保护生育功能,在放化疗之前,冰冻受精卵,这也是一项比较成熟的技术。曾有一例患者受精卵冰冻十八年后种植,顺利生产。对于特殊的危险行业人,可以冻存一些生殖细胞。但需注意的是,卵巢组织的冻存要求较高,未成熟卵容易收集,抗风险能力较高,但未成熟卵在体外成熟,要求的技术更高,此外,冻存的组织越大,快速降温所需要的时间越长,对细胞的影响越大


保证生命是生育力保护的根本原则

 

徐丛剑教授指出,保证患者的生命安全是女性妇科恶性肿瘤患者生育力保护的根本原则。如果没有生命,保留生育能力没有任何意义。生育力保护一定是在疾病诊治到没有生命威胁的情况下进行。

 

例如有的患者会认为,保留生育功能的手术切除范围小,会增加复发风险。这时则可告知患者,目前没有证据提示肿瘤切除范围小和切除范围广复发的概率有何不同。

 

肿瘤手术都在追求越保险越好,有时不必要的扩大了手术范围。微创手术强调“该切的切,不该切的留”,但是现在大多数医生的实际做法是尽可能的切,不能切的才留下,如外阴癌手术,切缘应该距肿瘤边缘25px,宫颈癌手术遵循的规范是离开肿瘤边缘75px以上,卵巢癌的肿瘤减灭术则是肉眼无可见残留病灶或不超过25px,这是因为卵巢癌无法像外阴癌或宫颈癌那样进行手术。

 

因此,我们也在反思,宫颈癌是否应切到75px。纵观历史,可能这样手术的复发率更低一些,但75px的复发率和50px之间有何差距,仍然需要探索和权衡,最大限度的保护生命与生育力之间的平衡,这是最基本的原则。


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