蒋宇林教授谈：国内NIPT技术的规范与发展

1、妇产科在线：蒋教授您好，作为NGS技术临床应用的成功典范，NIPT经大量临床试验已经充分证明对胎儿T21、T18和T13三大常染色体非整倍体的检测具有高度准确性，在临床广泛应用。去年10月底卫计委发布了针对NIPT新的规范通知，请您简单介绍一下通知的内容？  

蒋宇林教授：去年10月底卫计委颁布的针对NIPT新的规范通知，对于NIPT来讲是一件非常重要的事情。NIPT新的规范通知是全国专家组经过一年多的时间修改、审定并通过实施的，通知涉及的核心内容主要包括以下四点：1）历时一年的试点工作宣布结束，NIPT在临床有着重要的积极作用，将从试点进入常态化管理。2） 要建立以产前诊断机构为核心，以产前筛查机构为采血点，以具备能力的第三方检测机构为支撑的NIPT产前筛查和诊断网络，把NIPT主要责任和工作重心放在产前诊断机构方面。3)划分了产前筛查与诊断医疗机构之间以及和第三方检测机构的责权利。产前诊断机构一方面可以把基层医院的筛查中心作为采血机构，来完成NIPT的检测，报告由产前诊断中心机构发布并承担报告准确性与科学性的责任。有条件的NIPT检测采血机构可以建立上述平台，当然也可以在初期作为合作检测方建立NIPT检测实验室，报告的发放及准确性还是由产前诊断机构来完成。这是NIPT行政管理方面的模式。4）明确了临床和实验室规范，规范整个服务流程，包括临床服务流程和检测技术流程，并且强调了监督和监管。包括检测前、检测后的临床咨询、随访工作及检测过程中的质量管理的要求、整体筛查的检出率、假阳性率、阳性预测值等，都提出了非常详细的指标，供NIPT质量控制工作需要。这些对全国整体NIPT工作的开展具有重大意义。

2. 妇产科在线：您介绍到新的规范中提到，产前诊断机构可以选择与具备资质的第三方检测机构合作，由其提供外送NIPT样本检测服务或者通过共建实验室的方式在医院内部开展检测，您认为什么样的仪器能够满足临床开展检测的需求？

蒋宇林教授：精准医学时代下，高通量测序技术逐步成为炙手可热的临床检测手段。现在，NIPT工作确实存在着两种工作方式，一种是与具备资质的第三方检测机构合作，也鼓励在产前诊断中心机构建立高通量测序检测实验室来开展工作。越来越多的医院选择与第三方检测机构通过共建实验室合作的方式合作，所以选择什么样的设备显得尤为重要。对于机构内的高通量测序实验室平台的建设要考虑以下几个方面的问题：1）检测质量问题。尽量选择技术比较成熟，质量有保证的平台机构，强调设备的资质，要通过药监局的监管，这是临床开展NIPT检测的必要条件，也是检测平台质量稳定性的保证。2）要考虑医院内部建立平台的适用范围与方向。除了NIPT工作以外，以后会有更多的高通量测序技术应用于临床检测，包括基因病检测等，这些都是基于高通量测序来开展的。3）随着二胎政策的全面放开以及产前筛查与诊断服务体系的不断完善，NIPT的检测需求量激增，临床需要一个运行可靠的平台，能够快速检测大量标本。因此，在选择平台时要兼顾到这些临床需求，通过一种平台满足更多的临床检测需求。当然，高通量实验室也可以极大的助力我们科研工作的提升，平台的选择最好是具有多用性、有质量保证、操作简便、数据分析的本地化，这些都是是保证平台能够良好运行的非常重要的因素。总的来说，临床需要一个运行稳定、检测精准、操作便捷、应用广泛的高通量测序平台。

3. 妇产科在线：虽然NIPT技术对T21、T18和T13具有很高的检测灵敏度和特异性。然而，也存在假阳性和假阴性案例，但发生概率极低。请您对这方面为我们做进一步的讲解。

蒋宇林教授：由于血清学筛查的准确性有限，假阳性率较高，NIPT作为一项胎儿常染色体检测技术，主要是针对T21、T18和T13近似于产前诊断的高精准筛查技术，但不是诊断手段，存在假阳性和假阴性的问题。假阳性和假阴性的产生背后有一定的规律，其存在主要有以下几方面的原因：一方面，NIPT的检测对象是孕妇外周血中胎儿的游离DNA，这种胎儿组分的DNA主要来源于胎盘滋养层细胞，会受到某些因素的干扰，造成假阳和假阴的出现。另一方面，合格的NIPT结果，要求孕妇外周血中胎儿的游离DNA达到一定的浓度（4%以上），在某些情况下，如双胎、体重较大的孕妇外周血中胎儿的游离DNA浓度可能不足，导致检测结果受到影响。根据相关研究发现，造成NIPT出现假阳的因素主要有局限性胎盘嵌合、母体染色体嵌合异常、母体染色体拷贝数异常、未确诊的早孕期双胎之一消亡以及母体携带肿瘤等。而产生NIPT假阴性的常见原因主要有：胎儿为染色体嵌合体异常、局限性胎盘嵌合、母体体重过高或者检测孕周偏小造成胎儿游离DNA组分含量过低等。这样看来，虽然总体的发生率不高，但在临床上也会遇到以上情况，因此还是强调NIPT只是作为一种筛查技术，而不能作为产前诊断技术。呼吁临床上的医生能够阻止假阳性和假阴性病例的产生，一旦遇见这样的病例要寻找到背后的原因，从而加深对NIPT技术的理解。

4. 妇产科在线：您给我们列举的这些干扰因素，现阶段有没有什么手段可以避免呢？

蒋宇林教授：在这些干扰因素当中，有一些情况是可以避免的。比如说由于孕周过早行NIPT检查，孕妇外周血中游离胎儿DNA较低而导致检测的不准确，这种情况可以建议孕妇过段时间再进行检测。规范中提到孕12周后可以进行NIPT检查，孕12周前，确实存在孕妇外周血中游离胎儿DNA不足的问题，因此一定把握好孕周。对于体重较大的孕妇，需要明确孕妇外周血中游离胎儿DNA浓度，如果浓度可以达到4%以上，最好是在8%以上，其结果还是可信的。母体染色体异常的出现会造成NIPT假阳性的产生，据我所知，安诺优达自主研发的“母体CNV过滤系统”可排除母体自身携带的染色体拷贝数异常对NIPT检测结果的干扰，这有利于判断阳性结果是胎儿本身问题还是母体问题，为控制NIPT的假阳性作出了卓越的贡献。有些干扰因素是无法避免的，比如胎盘嵌合，目前尚无精确的技术和分析方法来加以控制和避免。有些干扰因素随着临床应用的不断深入和技术的不断发展是可以有效解决的，比如由于母体体重过高，我们可以对这类孕妇做深入研究，确定重度肥胖孕妇NIPT检测最佳孕周，以避免胎儿游离DNA组分含量小于检测阈值。希望随着对NIPT干扰因素研究的不断深入，可以为不同孕妇群体提供最佳的NIPT检测策略，辅助临床医生选择最佳临床策略，进一步提高NIPT检测的灵敏性和特异性，最终扩大NIPT在妇产科领域的应用。