1.妇科微创诊疗技术的发展现状及趋势

妇科微创诊疗技术的发展与器械的发展是分不开的。由于器械的局限性，开腹手术经过了很长时间(约100年)才发展到腔镜手术。而腔镜手术出现的时候，器械的快速发展则导致了手术的快速演化，大大减少了并发症的发生与患者的痛苦。之前很多腔镜的手术器械是用的直的器械，这种器械让手术效果提高了很多的同时，也有其局限性，由此，机器人手术出现了。


机器人手术潜在的优点就是可以提供3D视野，让医生看得更清楚，对疾病情况有更准确的了解。它的放大作用让手术更精细，更精巧，器械的360度转弯让手术无死角。开腹手术有时存在很大的局限性，很多角落看不见，而机器人通过镜子的旋转，机械臂的作用，可以到达任何角落，将手术进行的更彻底和精细，从而达到更好的疗效。


而现在大家所接受的单孔腹腔镜手术（包括经肚脐和V-NOTES），这又带来更多的器械的变革和发展。由于使用传统的器械进行手术有很大的局限性，很多公司正在设计新一代的机器人，包括人工智能机器人，这必将带来整个微创诊疗技术变革的发展趋势——无创化或没有切口化或经自然腔道化。


2.经自然腔道内镜手术的操作原理及优势之处

经自然腔道内镜手术利用了单孔腹腔镜手术的原理。单孔腹腔镜手术或经自然腔道手术最初是由妇产科医生进行的，输卵管结扎术就是这种原理早先的体现，这就给大家带来很大的理念的改变。这种手术的出现让大家意识到，经过脐口或经阴道进行手术，甚至可以没有切口，会更加美观。目前为止，经自然腔道手术就是单孔腹腔镜手术的一种形式，有两种，包括传统腹腔镜手术与机器人腹腔镜手术。传统腹腔镜手术利用器械长短不一进行操作，而机器人腹腔镜手术则利用机械臂打弯的特点，交叉后计算机将左手和右手切换过来，使操作者不会有左右区别的感觉，这是其主要的操作原理和优势之处。还有一种机器人腹腔镜-memic，是镜子和器械可以进去后倒回来，360°任何角度都可以到达，这是未来机器人腹腔镜发展的新趋势。

   

3.经自然腔道内镜手术的发展历程

1） 初起

经自然腔道手术包括经阴手术很早就已经应用在不孕症的手术治疗中。很多不孕症专家应用注水腹腔镜经过阴道后穹窿注水，然后使用腔镜和器械进入，对多囊卵巢综合征（PCOS）患者进行卵泡穿刺术，此外取卵术、宫腔镜手术等也都是经自然腔道手术的体现。妇科阴式手术历史悠久，应用广泛，但由于其视野的局限性，常常给手术带来较大困难。但在经自然腔道腔镜手术的辅助下，医生可以在更直观的视角下进行手术，这种困难与缺陷被克服。有些在阴式手术中看不见的疾病，包括粘连，一些潜在的深部病灶，腔镜放进去可以看得一清二楚。


2 ）现状

对于其应用现状，经自然腔道手术在良性手术中的应用较多，包括子宫切除、肌瘤剔除等。在去年的AAGL会议上，广州医科大学附属三院的刘娟教授的经自然腔道子宫肌瘤剔除术获得了2018年唯一AAGL(美国妇科腔镜协会年会)的腔镜金奖，这也是腔镜世界对经自然腔道手术未来发展趋势的肯定。刘娟教授与我设计的vNOTES骶骨固定手术前手术也是一种无皮肤切口的手术，主要用于治疗子宫脱垂，这种手术有可能是未来的发展趋势。还有很多医生尝试将vNOTES应用于治疗恶性肿瘤，但其应用目前还处于探讨阶段，手术效果有待进一步验证。


3） 趋势

对于其未来的发展方向，由于经自然腔道手术一是与肚脐单孔相比较，能够减轻目前的器械因为视觉、器械拥挤的操作给医生所带来的困难，二是能实现无创化，对患者伤害更少，另外，随着人工智能、大数据和机器人技术的发展，其必将是未来妇科微创诊疗技术的发展趋势。


4.V-NOTES当前所面临的困难与挑战以及注意事项

1 ）困难与挑战

V-NOTES需要医生掌握两种技术，一是经阴式手术的技巧，二是单孔腹腔镜手术的技巧，这必然带来很大的挑战。有的医生做阴式手术做的很好但不做腔镜手术，就不容易掌握单孔腹腔镜手术，也就不能熟练做V-NOTES手术。而很多腔镜医生或很多妇科肿瘤医生，没做过阴式手术，做V-NOTES手术也就存在很大的挑战。


2） 注意事项

V-NOTES正凭借其优点成为未来妇科微创诊疗技术的发展趋势，其推广势在必行，这就需要医生们理念的改变、手术器械的发展、以及专业规范的培训。


首先是医生们理念的转变。目前越来越多的医生意识到，V-NOTES确实给病人带来很大的好处：1.减少痛苦，2. 无创化。很多年轻女性患者做完手术根本没有疤痕的存在，并且术后疼痛与并发症也有减少，这就让中国乃至世界的医生们目前都认识到，V-NOTES是一种选择方式，一种大大减少患者痛苦以及更加美观的手术方式。


其次是手术器械的发展。器械的发展包括各种各样的Port,还有其他手术器械的发展也都在推动着手术的发展。


最后也是非常重要的一点，就是专业规范的培训。实际上目前中国的单孔腹腔镜手术和V-NOTES手术的发展可能是现在全世界最领先的，已经处在国际的最前沿。为什么发展这么快，培训起到很大的作用。通过专业的培训让这个手术正规化，让大家意识到哪些手术可以做，哪些手术可以不做，做的话那些手术存在一定什么危险，哪些手术需要进一步探讨。培训时，医生可以学习到并发症相关知识、手术怎么操作等内容，还可以在培训过程中让医生实体操作，提高熟练度，大大减少医生回去自己做类似手术的心理恐惧，不走前人走过的弯路，减少术中并发症的风险。此外，医生除了通过培训与导师面对面接触之外，依托现在发达的通讯技术，存在任何问题时都可以与导师取得联系，让导师帮助医生解读困难的存在，同时对初学者进行鼓励，让大家有信心做下去。所以医生们改变理念，积极参与培训，多学习多交流一定能成功的。


关小明

【专家简介】临床医学博士， 美国妇科腔镜协会(AAGL)微创妇科专科培训fellowship导师，美国贝勒医学院(Baylor College of Medicine) 和德州儿童医院（Texas Children’s Hospital)妇产科医生和教授，贝勒医学院 妇科微创部主任（Division Chief)和全球化战略中国区主任 。北美华人妇产科协会主席。广州医科大学博士生导师。世界华人医师协会妇产科分会的经自然腔道委员会主任委员。现为美国妇产科协会（ACOG), 美国妇科腔镜协会(AAGL),  国际盆腔痛协会和休斯敦华人医生协会会员。

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