对于女性而言，无论是“青春活力”还是“生育能力”，都离不开卵巢。若在青春期或青春期前、育龄期，因为某些必要的原因而损害卵巢功能，很有可能使她们丧失生育能力，出现一系列内分泌健康问题，从而影响其生活质量和心理健康。比如青春期或青春期前的地中海贫血、再障性贫血经治疗后出现卵巢功能衰退，永久丧失生育能力，比如年轻女性巧囊手术后出现卵巢功能衰退.. .. ..如何保护她们的生育力呢？多年来，许许多多的医疗工作者不断在这条路上探索研究，卵巢高位悬吊、卵母细胞冻存、胚胎冻存等一个个方法相继诞生。

阮祥燕

在今天的采访中，首都医科大学附属北京妇产医院阮祥燕教授为我们介绍了一种新的女性生育力和卵巢内分泌功能保护的方法——卵巢组织冻存与移植。


1.回顾2018，更多的进展，更坚定的信念


2018年我国在卵巢组织冻存移植技术的发展和学术推进等方面取得许多进展。


（1）技术更成熟


2018年，我国的卵巢组织冻存移植技术更加成熟。2012年，首都医科大学附属北京妇产医院自欧洲创新性引进该临床技术，建立我国首个卵巢组织冻存库-首都医科大学附属北京妇产医院人卵巢组织冻存库。截止现在，已冻存卵巢组织200多例，再移植成功7例。所谓成功是指冻存卵巢组织移植3~4个月后患者的卵巢功能恢复正常。根据现有数据，国内外的卵巢组织冻存再移植的成功率为100%  VS  95%，显示我国居国际领先水平。阮教授表示“自首都医科大学附属北京妇产医院人卵巢组织冻存库成立以来，通过多年的摸索、发展和临床实践，此技术已经非常成熟，可以向全国推广，让所有有需要的患者，享受到这项国际高水平的女性生育力保存医疗服务”。


（2）推广全方位


①国家级继续教育项目“妇科与生殖内分泌新技术培训班”于2018年举办四期，每期学员约50人左右，来自全国各地，培训结束后颁发《卵巢组织取材与转运培训合格证书》，并准备在全国各地建立临床生育力保护分中心。


②“2018第十届更年期与妇科内分泌相关问题国际研讨会”于去年9月份成功举办。此会议也是国家级继续医学教育项目，得到首都医科大学妇产科学系、国际绝经学会（IMS）、国际妇科内分泌学会（ISGE）、国际妇科内分泌学会中国妇科内分泌学分会（CSGE）、中-德妇产科学会、欧洲男女绝经学会（EMAS）、国际人类生殖学会、欧洲妇科学会（ESG）、德国绝经学会、德国内镜学会、中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会、中国健康促进基金会骨质疏松症防治合作基地等多个国内外更年期、妇科内分泌相关的学/协会组织的鼎力支持与参与，还在国际绝经学会（IMS）官方网站上大版面报道，充分说明这已是一个国际级别、国际品牌的学术会议。


③在全国进行20余场卵巢功能保护相关的巡讲，由中华医学会妇产科学分会内分泌学组、国际妇科内分泌学会中国妇科内分泌学分会发起主办，相关企业支持，得到全国各地妇产科领域及肿瘤领域医生的广泛关注与积极参与，大家正在积极地加入到生育力保护的行列。


④农历新年来临之际，在北京市医院管理局人才培养计划“登峰”项目的支持下，首都医科大学附属北京妇产医院妇成功举办了2019年《卵巢组织冻存移植技术推广》培训班。虽然限于培训场地、经济等因素，培训班召开前，并没有进行大力宣传，但仍然有100余名学员参加，覆盖全国20个省份，37个城市，64所医院，受到全国各大医疗机构的高度关注。同时也显示出“生育力保护”在我国的医疗工作需求迫切，因此，阮教授表示将尽快与各地医疗机构合作建立生育力保护网络，让全国各地区患者享受到此项医疗服务。


（3）理念规范化


①2018年4月，首部《卵巢组织冻存与移植中国专家共识》制定。50多位国内专家和5位国际专家参与制定本共识。由于除妇产科外，生育力保护和卵巢组织冻存移植还涉及血液科、儿科、乳腺科、肿瘤科等学科，因此，共识制定后在全科医学杂志《中国临床医生杂志》上发表，旨在让各学科医生可以正确认识该项技术。


②2018年12月，阮祥燕教授作为国际妇科内分泌学会中国妇科内分泌学分会（CSGE）主席，牵头制定中国首部卵巢组织冻存移植指南，在国际妇科内分泌协会的官方期刊《Gynecology Endocrinology》上发表，不仅展示了我国卵巢组织冻存与移植的规范化应用理念，也显示我国在卵巢组织冻存与移植方面的技术水平已经走在世界前列。


总之，卵巢组织冻存与移植技术是一种保护、保存女性生育力和内分泌功能的切实有效的方法，已经得到国内外的认可。为了满足病人的临床需求，更新医生的诊治观念，全速推进卵巢组织冻存移植理论、技术在国内的发展，在过去一年，阮祥燕教授及其团队在这方面做了大量的工作，并获得很大进展。现在北京朝阳医院、北京天坛医院、北京大学人民医院、北京大学肿瘤医院、医科院肿瘤医院、301医院、北京友谊医院、北京儿研所、北京儿童医院等北京地区各大医院都已行动起来加入到卵巢功能保护的行列中。


2.更多的优势，更深的认识


目前关于生育力保存的方法很多，比如卵子冻存、胚胎冻存等，大家对此也非常重视，很多专家都从不同的侧面进行研究和阐述。因为生育力保存并非只是保存生殖功能，满足患者生育需求，对女性内分泌的保护也至关重要。


（1）卵子、胚胎冻存的弊端


作为生育力保存方法之一，卵子冻存技术从2012年开始由实验室逐渐走到临床，在国内主要适用于试管婴儿，首先通过促排卵方法获得成熟卵母细胞后冻存，再通过IVF-ET获得胚胎。但由于卵子很“娇弱”，复苏之后生存力较低，死亡率较高，加之受精、移植过程中的损耗，所以一般一次取卵冻卵，即使有20多个卵子，最后的成功妊娠分娩率也较低。尤其对于需行放化疗的癌症患者，冻卵后因为放化疗卵巢中生育的卵细胞几乎都已被“杀死”，如果病情治愈后，冻存的卵子通过IVE-ET没有成功妊娠，生育机会就渺茫了。


胚胎冻存也是一种生育力保存方法，其主要适用于已婚不孕症夫妇，对于癌症患者指标可稍微放宽，但已婚是重要前提。然而，对于年轻、未婚甚至还是青少年儿童的癌症是无法应用的，且此技术与卵子冻存一样也属于“一次性”的。


此外，以上技术还存在一些局限，就是患者在接受癌症治疗前为了获得卵子或胚胎至少需要等待2周的时间。然而，有些癌症是不能等待的，一旦确诊，需尽快治疗。且乳腺癌等激素依赖性肿瘤是无法接受促排卵药物刺激的。这也是卵子冻存和胚胎冻存技术应用于肿瘤患者的争议和风险。


（2）卵巢组织冻存的优势


卵巢组织冻存移植是近几年兴起的一种非常有效的女性生育力保护方法，已逐渐被大家认识、认可。


①疾病治疗优势


卵巢组织冻存移植是目前青少年期、儿童期及放化疗不能被延迟的女性肿瘤患者生育力保护的唯一方法。如一接受放化疗治疗的血液病患儿，成年后会出现月经不来潮、卵巢功能衰退等情况，如果能在其幼年患病接受治疗前，进行卵巢组织冻存，待疾病治愈、成年之后再将冻存的卵巢组织移植回体内，从而拥有正常的卵巢内分泌和生育功能，这对人类医学发展而言，是非常大的进步。


且从前面的内容中，我们已经了解到，卵子冻存和胚胎冻存很难解决患者的“一次性”妊娠问题。而卵巢组织冻存移植后，相当于体内植入一个“卵子库”，只要有卵泡一批一批地发育、成熟、排出，就可以生育，且不止一次，不限一个。这样一来，卵巢组织冻存移植不仅保存了患者生育能力，从根本上解决其生育问题，还保留了患者的卵巢内分泌功能。


②社会经济学优势


众所周知，卵巢是女性的重要内分泌器官。对女性而言，雌激素缺乏会带来很多健康问题，如痴呆、健忘、潮热、失眠、盗汗等更年期问题，甚至出现更年期抑郁、自杀等心理问题。还有很多绝经后女性，因为雌激素缺乏，骨量迅速丢失，出现骨质疏松。有报道指出绝经后心脑血管疾病的发病率增加2~6倍。此外，绝经后尿道、阴道粘膜萎缩，尿路感染、阴道感染反复发作，影响生活质量，且糖尿病、肥胖的发生率及早死的发生风险也明显增高。对于许多患有恶性肿瘤、血液系统疾病的女性患者，因为放疗或化疗通常会对卵巢产生不可逆转的损害，从而引发上述雌激素缺乏相关的疾病，其治疗所产生医疗费用，给个人、家庭和社会带来很沉重的经济负担。而卵巢组织冻存移植治疗，降低这类患者的雌激素缺乏疾病发生率，这也是卵巢组织冻存移植治疗的社会经济学效益。


③新奇发现


阮祥燕教授在临床工作中发现，卵巢组织冻存移植治疗所带来的影响时不可估量的，不仅体现在生理方面，对患者的心理也有非常正面的影响。许多移植成功的患者表示，这项治疗使她们不能生育所带来的自卑感消失，为她们重新找回自信，甚至有第二次重生的感觉。


另外，阮教授在临床工作还发现许多以前不曾注意到的“卵巢奥秘”。有一例患者行卵巢组织移植之前身形消瘦、面色蜡黄，然而移植4个月后，检测发现患者的卵巢功能恢复正常，且面容恢复正常，白里透红。另一例患者在行卵巢组织移植之前皮肤非常敏感，荨麻疹频发，神奇的是自患者卵巢组织移植成功1个多月至今的有一年零4个月再未出现荨麻疹。还有一例患者在接受卵巢移植1个月后。虽然FSH值仍然很高，但卵巢功能评分表评分却从30+分神奇的下降至3分，更年期症状也全部缓解，自我感觉非常良好，移植3个月后显示卵巢功能恢复正常，在接受北京电视台记者采访时曾说：“我觉得我移植的不是卵巢，是个小太阳，我现在充满了精力与正能量”。


阮教授也幽默的说“过去我也认为，失去卵巢后可以行激素替代，可是现在觉得，激素代替不了卵巢，‘卵巢还是原装的好’”。


3.卵巢组织冻存与移植的适用人群介绍


卵巢组织冻存与移植中国专家共识与指南中，对其适用人群进行了界定。


一是用于恶性疾病需要进行性腺毒性治疗的患者。卵巢是女性的性腺，睾丸是男性的性腺，所谓性腺毒性治疗是在毒杀癌细胞的过程中也“误伤”了性腺。如宫颈癌患者术后的放疗，癌细胞虽然被“杀死”了，但是卵细胞却“死得更快”，所以宫颈癌患者放疗后基本失去卵巢功能，即使治疗前通过卵巢悬吊术将卵巢吊至腹腔的很高位置，有时也在劫难逃。另外，化疗药物通过随血液循环走遍全身，来“追杀”癌细胞，可也同时“杀害”了对化疗药物更敏感且脆弱的卵细胞。会采取这些治疗的恶性肿瘤，包括血液病、乳腺癌、白血病、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤等，以及盆腔恶性肿瘤如宫颈癌、子宫内膜癌等。对于患有这些疾病的年轻、未生育的患者，临床治疗时应该注意其生育力和卵巢内分泌功能的保护。


二是应用于单侧卵巢交界性肿瘤、对侧卵巢健康的患者。对于单侧极早期卵巢癌或肿瘤介于良恶性之间，而对侧卵巢正常者，可采用健侧卵巢组织冻存技术，保存患者生育力和卵巢内分泌功能。


三是用于需要进行化疗、放疗或骨髓移植的自身免疫性疾病、血液系统疾病患者。如地中海贫血、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等。因为在骨髓移植前需要进行数天大剂量化疗，这对卵巢几乎是100%的伤害和毁灭。所以在骨髓移植、大剂量化疗前进行卵巢保护是非常有必要的。


四是用于重度或复发性子宫内膜异位症等一些良性疾病。卵巢子宫内膜异位囊肿患者的卵巢功能在诊治过程中经常受到极大的伤害。一方面是异位内膜组织本身的炎性作用对卵细胞的伤害，另一方面是手术中的电凝、热辐射等操作对卵细胞的破坏作用。所以许多患者在术后短期内便会发生卵巢功能衰退。对于这类患者，可以在电凝止血之前，先切取部分卵巢组织进行冻存，这部分卵巢组织并不会影响卵巢功能，剩余的部分卵巢也可以继续维持卵巢功能，并接受电凝止血、卵巢重塑等操作。这样既治疗了疾病，也保存了卵巢功能，之后如果患者有需要就可移植回体。这是目前国际上除了癌症之外的另一大适应症。


五是用于POI高危人群。也就是有POI家族史或基因检测POI高风险的人群，可通过此技术对卵巢功能进行预防性保护。比如母亲45岁之前绝经，其女发生早绝经的风险约在80%以上。另外，若在育龄期检测出卵巢功能不良，且近期无结婚生育计划，可考虑采用此项技术进行卵巢功能保护。而且卵巢也是有“年龄”的，20岁时冻存，45 岁时发生早绝经，移植回体内的冻存卵巢却拥有20岁的功能。目前，首都医科大学附属北京妇产医院人卵巢组织冻存库中所进行卵巢组织冻存者中年龄最小的是4岁。


4.卵巢组织冻存手术时机如何把握


目前对卵巢组织冻存并没有严格的手术时机要求，一般避开月经期，手术效果最佳，但对于大部分需要尽快行放化疗的恶性疾病患者，也并不要求一定要在患者月经干净3～5天才能手术。通常选用腹腔镜路径，且手术、住院时间短，手术3-7天后即可进行放化疗，几乎不延误患者治疗。


5.冻存卵巢组织复苏移植手术前后的管理


冻存卵巢组织复苏移植手术前后的管理，是保障患者生活质量的重要方法，也是保障移植成功的重要环节，在共识和指南中有明确说明。


首先，之所以进行冻存卵巢复苏移植是因为患者出现卵巢功能衰退的表现，比如潮热、盗汗、失眠、性生活障碍等问题。此时，若患者为激素非依赖性肿瘤，可通过激素替代治疗、更年期综合管理方法来改善上述症状和生活质量。


冻存卵巢组织复苏移植之后，当自身卵巢功能恢复正常即可停止激素替代治疗，但可继续服用坤泰胶囊等中成药，来减慢卵细胞凋亡速度。


另外，移植前后应注意雌激素缺乏导致的骨质疏松，可在上述治疗的基础上添加一些复合维生素、钙剂，指导患者高钙饮食，多进食牛奶、豆制品，适当日光浴等，进行综合管理。


6.如何看待“社会冻存”问题


当然，作为女性生育力及卵巢内分泌功能的热点话题——人卵巢组织冻存也存在一些争议话题，如单纯想冻存卵巢组织的健康人群，也就是所谓的“社会冻存”，这也是抗衰老领域的热点话题，目前在国际上备受关注。大部分专家认为卵巢组织冻存移植拥有最好的抗衰老效果，赞成“社会冻存”，而另一部分专家认为这有违自然发展规律而持反对意见。总之，“社会冻存”也是卵巢组织冻存移植的一个应用需求，不建议过度、广泛宣传，但对于一些特殊人群，如演员、明星等婚育时间较晚的人群，可以考虑通过卵巢组织冻存保存生育力。


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