“无瘢痕”、“少痛苦”、“美观”......患者的这些需求，敦促着外科手术的不断发展，单孔腹腔镜也在近些年来应运而生！


单孔腹腔镜技术也是今年的“2018柳州·第三届妇科微创理论与实践热点问题培训班”会议的一大主题，许多国内知名专家莅临会议，携手为柳州妇产科同仁传经送宝。会上，妇产科在线采访了在我国妇科单孔腹腔镜方面有卓越成就的孙大为教授。孙教授亲切和善又侃侃而谈，与记者分享了这些年在妇科微创手术方面走过的路，也传达了他希望单孔腹腔镜的未来发展日渐愈好的愿望。

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1、从腹腔镜到单孔，缘分就是这么奇妙


“国内的妇科腹腔镜发展史很有意思！”——孙教授用这句以及他在谈“如何结缘单孔腹腔镜”这一问题时的愉悦表情，都流露着他对腹腔镜、单孔腹腔镜这些先进技术的热爱。


说到国内的妇科腹腔镜发展，孙教授表示这要追溯到1978年，北京协和医院的连利娟教授赴美跟随Jordan Philiphs教授学习。我们都知道，Jordan Philiphs教授为AAGL（美国妇科腹腔镜协会）创始人，也是当时的AAGL主席，也就是那时，连教授开始接触到腹腔镜。但当时的美国，即便腹腔镜设备十分齐全，妇科腹腔镜技术水平依然较低。然而让人感念的是，在连教授学成即将回国时，Jordan Philiphs教授应其所愿，欣然赠送她一台腹腔镜，价值48000美金，相当于现在10万美金左右。


北京协和医院便用这台腹腔镜在1979年年末开展了中国大陆的第一例妇科腹腔镜手术，这也是全亚洲第一例妇科腹腔镜手术，比日本还要早一年（日本在1981年开始第一例妇科腹腔镜手术）。随后，当时的妇科前辈们便进入以诊断为主的妇科腹腔镜手术阶段，包括卵巢活检、小囊肿穿刺及输卵管绝育等手术，并在1980年，开始面向全国推广腹腔镜技术，举办培训班、开展学术演讲、手术演示等等。


遗憾的是，第三期培训班中的一次医疗事故，使大家对腹腔镜手术产生了恐惧心理。自此，也就是1983年底到1987年的4年间，中国大陆的妇科腹腔镜手术技术处于停滞状态，世界上的其他国家，尤其是美国却在此期间飞速发展。首先是1988年Reich H完成第1例腹腔镜下全子宫切除术，这是全球妇科腹腔镜手术史上的重要里程碑。这个消息一传到大陆，当时的北京协和医院妇科团队（有孙大为教授、冷金花教授等）里热议纷纷，顿时沸腾起来。大家认为不能因噎废食，只要是先进的、好的、有利的技术，就应该掌握、运用、发扬。就像习主席说的，那时大家撸起袖子，带着一腔热血、奋力向前的冲劲，披着不甘落后、不惧艰难的勇气，开始了妇科腹腔镜手术的探索。


初期为开放式腹腔镜手术，逐渐转换成闭合式腹腔镜手术，并先后在国内多个大城市讲学及表演手术，促进和推动腹腔镜在中国的发展。就这样，腹腔镜技术也在全国范围内逐步发展起来。到1998年左右，许多妇科手术都能在腹腔镜下完成，一些复杂的恶性肿瘤也能经腹腔镜手术治疗获得较好的临床效果，如宫颈癌根治手术，尤其近些年来亦有人尝试用于妇科恶性肿瘤的2次剖腹探查术。


“大约在2000年后，我们逐渐意识到一个问题，让我不断的思考——绝大部分经腹腔镜实施的妇科手术，需要在患者腹部穿刺多个穿刺孔，那么，我们要如何在这方面去改进呢？如何再进一步提升患者的术后恢复呢？妇科腹腔镜技术的发展似乎进入了瓶颈”，孙教授在采访中这样说到。也因为一直想要冲破这一难关，孙教授他们对于世界上关于腔镜技术方面的信息十分关注，终于在2002年，一个来自美国的医疗资讯给了他们灵感与启示。那是一个经阴道用腹腔镜切除胆囊的外科手术。


然而，当时由于阴道很狭窄、相应的操作器械缺乏、解剖镜像不熟悉以及该方面手术零基础等原因，经阴道的腹腔镜妇科手术成功率非常低，因此并没有开展起来。直到2008-2009年，孙教授突然想到脐部为人类生长过程中的天然伤疤，是否可以先通过脐孔进行单孔的腹腔镜手术呢？说干就干。孙教授的单孔腹腔镜之旅就此开始。随后，随着经脐单孔腹腔镜技术的日益熟练，以及相应器械的不断开发、出现，他在2014年以丰富的经脐单孔腹腔镜经验为基础，再次开启对经阴道单孔腹腔镜手术（也就是V-NOTES）的探索，并与国内的其他“妇科单孔领路人”一起取得许多骄人的成果，如撰写《妇科单孔腹腔镜手术学》专著、推动技术推广和人才培养计划等。


其实，这些年来，不仅是提高个人技术的进步，孙教授还积极参与单孔腹腔镜技术的推广工作，辗转各地，授课指导。这次他更是十分支持柳州市工人医院妇科单孔腹腔镜工作的开展，并认为柳州市工人医院及妇科全体人员及领导积极跟进医疗发展形势，倡导引进先进医疗技术，提高医疗质量，在妇科单孔腹腔镜方面做了大量的准备工作和技术储备，因此柳州市工人医院妇科具有充分的开展单孔腹腔镜的条件。


2、国内外应用现状对比，国内单孔独绽风采


谈及“单孔腹腔镜在国内外的应用现状”这一话题时，孙教授认为主要可体现在一下两大方面：


第一，全球普及、应用不平衡性。突出体现如在亚洲，妇科单孔腹腔镜手术推广积极、应用广泛，发展迅速，仅近两年，中国医师协会妇产科分会妇科单孔腹腔镜技术（包括NOTES）全国科研协作组的近30多个核心协作组单位的统计显示，每年的单孔腹腔镜手术达到5000例，如果加上目前还没有加入协作组的单位，我国大陆每年的妇科单孔腹腔镜手术例数将会远远超越这个数字。此外，在日本、台湾、马来西亚、印度等国家与地区，妇科单孔腹腔镜手术的普及和应用也很好。


但在欧洲的一些国家却并非如此，仅极少数的国家开展了妇科单孔腹腔镜手术，主要理由可能为：1）欧洲临床技术准入制度非常严格，若要开展一新的手术方式或技术，欧盟伦理委员会申请和临床试验期的时间一般会比较长，两者一起至少要3年左右；2）相对而言，欧洲医生在手术方面较为依赖器械，新手术方式的开展更是要在有好的手术器械的基础之上。根据我们中国开展单孔腹腔镜手术一路走来的经验，手术器械经常需要不断改进和矫正，这需要与器械研发公司共同合作研制，才能出产符合临床需求的、或者说合手的手术器械。孙教授指出，由于有时器械矫正需求非常迫切，所以多与国内的手术器械研发公司共同合作研制。因此，目前国内的腹腔镜器械改进快，符合我国的临床医生应用需求，可说是全世界最好的器械。3）相比我国而言，欧洲临床医生手术例数较少。


另外，美国的妇科单孔腹腔镜手术发展则基于亚洲和欧洲之间。


第二，中国大陆医疗领域里多学科共同协作，促进单孔腹腔镜技术全方位发展。中国大陆在单孔腹腔镜应用方面展现出自己独有的特点，在妇科崛起之后，普通外科、泌尿外科等学科也相继开展，并相互合作，共同促进了单孔腹腔镜手术在国内的进一步发展。如赣医一附院副院长邹晓峰教授与妇科医生合作，在泌尿外科领域的经阴道腹腔镜手术方面获得突出成就。


3、开展单孔腹腔镜的四大箴言分享


第一，临床医生一定要有追随新技术、新理念的决心。只有坚信这一技术能够为患者带来益处，且是外科手术的一大进步，才能有决心开展这项技术。第二，对于V-NOTES手术的学习曲线要做好充分的心理准备。因为V-NOTES手术的学习曲线较长。就如许多前辈和同仁间所流传的一句话——开腹手术是一切手术的基础，若想做好阴式手术就要有熟练的开腹手术基础，若想做好腹腔镜手术，就要有充足的开腹手术及阴式手术经验，若想做好单孔腹腔镜手术，要具有娴熟的传统腹腔镜手术基础，而要做好V-NOTES手术，就必须在纯熟的单孔腹腔镜手术之上。第三，关注手术器械设备发展和他人经验分享。临床医生在开展单孔腹腔镜或者说V-NOTES这些手术技术时，要追随医疗设备的进展，和现有经验的利用，无论是设备还是经验吸收，都纳入最好的为己所用，尽量避免独自摸索，这更有利于个人的快速成长。第四，多参加学术交流活动、培训学习项目，尽可能多的吸取其他医生的经验、教训和想法。


4、展望未来，单孔腹腔镜有前景，敬请期待


第一，从现代社会发展来看，单孔腹腔镜符合本世纪人文关怀的医学理念。疾病过程和治疗过程其实都是痛苦的，只是有的轻微，有的严重。但是，谁不希望得病后的治疗过程是愉快的、轻松的、舒服的呢？在临床工作中，孙教授见过很多因为治疗过程痛苦而放弃治疗的患者，如化疗，连医护工作者看到病床上的痛苦身影都会于心不忍。生存的代价似乎太大了......这是不符合现在的人文关怀医学理念的，也因为如此，免疫治疗、靶向治疗等才逐步兴起。第二，提高患者生活质量，对患者自身损害更小，手术外观更美观，不影响未来生活质量——孙教授认为这些应该是外科手术医生追求的目标。而以目前来看，V-NOTES恰巧是最符合这些目标的手术。首先，阴道粘膜不会产生瘢痕，便不会影响女性外观美，其次，内脏神经相对不敏感，疼痛感低，患者术后痛苦小，术后生活质量就会相对提高。因此，从现在的医学理念角度看，V-NOTES应该是目前最微创、最具有人为关怀的手术方式，未来发展前景广阔。


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