已有医学资料证明，中老年妇女具有性功能，对性生活仍有欲望。中国调查发现，60岁以上妇女有性要求者占25％～50％；围绝经期及绝经后妇女中，存在性功能障碍(female sexual dysfunction，FSD)者却占30％～50％，使绝经后的女性性冷淡率上升至48％，FSD已经成为影响女性生活质量的健康议题。
概述
    女性和男性一样性功能终身存在。围绝经期及绝经后随年龄老化、激素水平下降，出现阴道润滑减少，大阴唇伸平和分开减弱，大阴唇隆起消失，小阴唇血管充血减少，阴道弹性减弱或消失，肌张力减弱；持续期时血管充血能力下降，间隙血管充盈减少，阴唇颜色变化不明显，紧张性水肿及高潮平台期缺乏，巴氏腺分泌减少；高潮期时挛缩很少，高潮期阴蒂的血管充血很快减退。这些使妇女性欲低下、性厌恶、性唤起障碍及性高潮障碍等。
    FSD是指性反应周期中一个或几个环节发生障碍或出现与性交有关的疼痛，包括性欲低下性障
碍、性唤起障碍、性交疼痛障碍和性高潮障碍。其与年龄相关，并呈进行性发展。女性FSD的主要表现有性唤起障碍、阴道干涩、性交疼痛或不适及性高潮困难等[1]近来，基于男性性活动的研究成果和对女性FSD的认识，有关FSD的研究工作有明显的进展。
围绝经期FSD的发病机制
    大脑皮层是性心理活动的最高控制中心，边缘系统是人类性生理活动最为相关的神经控制中枢，
进行等有效、有序的性生理活动控制。女性性反应是依靠生殖器官解剖学上的完整性、血管充血、神经支配和激素调节完成的。FSD与社会心理、年龄与绝经、神经内分泌、手术与放疗、血管硬化、药物及身体疾病等因素有关。FSD的发病机制包括：神经内分泌因素、血管因素、社会心理因素等。
    围绝经期FSD发生发展又有其特殊的因素。1966年，Masters等首先报道了绝经期妇女发生与
性功能相关的生理变化，性腺与性功能密切相关。女性进入更年期后，由于卵巢功能衰退、性腺逐渐缩小、性激素分泌物下降，容易出现性欲减退、精神疲惫、情绪抑郁、体态改变(如肥胖)等。研究发现，雌二醇(E2)、孕酮(P)促进脑功能发育，同时也促进女性会阴、外生殖器神经末梢的发育和敏感性。雄激素对女性性欲也起重要作用，Shifren等研究发现，性欲减退组的血浆睾酮水平比对照组明显降低，且降低程度与性欲减退严重度呈正相关。初步研究显示，血管活性肠多肽(Vasoactive intestinal polypeptide，VIP)和一氧化氮(Nitric Oxide，NO)参与了阴道舒张和分泌过程的调控，现已证实，NO存在于阴蒂海绵体的平滑肌中。NO为非肾上腺素能／非胆碱能(nonadrenergic／noncholinergic，NANC)神经递质，性刺激时由阴蒂海绵体神经及内皮细胞释放，刺激cGMP形成，导致细胞内钙离子浓度下降而平滑肌舒张。与NO相似，NANC和神经递质.VIP可引起血管及非血管平滑肌舒张，增加盆腔和阴道的血流及阴道的润滑及分泌作用[1]。VIP在唤起女性性欲方面可能有一定的生理作用。随着激素水平下降，血管内皮功能降低，脂类代谢异常，血管内壁增厚，弹性减弱，血管硬化，性刺激时进入阴道和阴蒂的血流明显减少，从而使阴道干涩、疼痛。
    围绝经期又是妇女角色转换时期，具有特定的心理社会因素，处在应激或负性生活状态和地位。该期妇女生活发生巨大变化，容易出现很多影响性功能的因素。Basson[2]发现日常生活、情绪波动、负性心境、紧张、配偶情况和抑郁等问题与FSD增加有关。
    同样，Williams等[3]发现，使用抗抑郁药物显著增加FSD。此外，环境、社会、风俗、教育及道德等对性观念也具有重要的作用。
绝经与性功能的关系
    早在20世纪50年代，Kupperman指数就已被用来评价绝经症状，并把FSD列为绝经症状之一。
迄今，尽管相关文献众多。很多文献试图从不同角度证明绝经与FSD有直接关系。Amateau等[4]证实在女性下丘脑和视前区存在高浓度的E2和睾酮(T)；在动物的相应区域也存在高活性的芳香酶，剔除雌激素受体(ER)一仅基因的大鼠和剔除芳香酶的大鼠(都有较高的雄激素水平)表现几乎没有性欲，而剔除ER-β基因的大鼠表现正常的生育活动。将动物放置有动物交媾的环境中，因增加了其视前区雄激素向E：的转化，而表现出性欲明显增强[5]。可见，在控制性行为的大脑区域中，一定水平的E2对正常性生活至关重要。
    Dennerstein等[6]进行一项关于绝经号陛功能的研究，对象是438例年龄在45～55岁的澳大利亚籍妇女；随访8年后有336例每年以McCoy女性性欲问卷(McCoy female sexuality questionnaire，MFSQ)进行自我评价及检测血雌激素水平；结果发现，由于绝经早期向绝经晚期的过渡，雌激素水平下降，FSD的比例由42％上升到88％；到绝经后期，性唤起、性欲、性生活频率及总体评分显著减少；同时，阴道干涩和性交困难显著增加。提示随着绝经期雌激素水平降低，妇女性功能显著下降。同样，2005年召开的关于绝经与FSD的国际多学科圆桌会议指出，绝经伴随心理和生理的改变、雌激素水平不足，导致月经紊乱、阴道润滑剂减少，血管、肌肉、泌尿系统以及情绪、睡眠和认知功能的改变都直接或间接影响了性功能[7]。
    Braunstein等[8]发现雄激素在性欲中起重要作用，在绝经前后由于雄激素水平降低导致性欲显著下降。已经证实雄激素受体(AR)存在于大脑皮质、脑下垂体、下丘脑、视前区、丘脑、杏仁核和脑干中，雄激素在大脑中的作用对性行为及性欲有一定的影响。目前关于雄激素在阴蒂、阴唇、和阴道的生理作用了解较少，但已有报道提示，使用雄激素替代治疗提高了更年期妇女的性欲、性高潮反应和性舒适程度。性唤起主要由于生殖器血流增加，雄激素也能调节血液动力学，增加生殖器的血流，从而增加了性交过程中生殖器的敏感性、阴道长度和润滑剂的分泌，同时阴道组织的ARs在调节女性性生理反应方面有一定作用[9]。此外，雄激素补充治疗和多巴胺能激动剂能提高性欲，提示雄激素和多巴胺在调节性欲方面起一定的作用，女性雄激素产生不足和性欲减退有关[10]。
相反，有研究认为，绝经与FSD是发生在同一年龄阶段的两个相互独立的不同事件。Lunsen等[11]发现，雌激素水平对性功能的影响是复杂的；尽管女性在没有接受性刺激时，低雌激素水平及阴道萎缩与阴道血流减少有关，而女性在接受性刺激时，高雌激素水平和低雌激素水平的女性阴道血流增加的百分数基本相同，在有足够的性刺激下，雌激素不足并不妨碍阴道分泌足够的润滑剂。通过Maravilla等[12]研究发现，绝经前后女性接受性刺激时，阴道壁和阴蒂血流变化及局部相对血流变化相似，从而提示绝经与FSD无关。
    手术绝经和自然绝经的表现形式尽管相同，但手术导致的绝经症状更加迅速、显著。内源性雌激素和雄激素突然降低，加之手术导致的自卑心理，导致的生理和心理改变更加显著，关于手术绝经与FSD的关系，Shifren[13]发现与自然绝经相比，人工绝经显著降低性欲、性高潮。另一方面，Aziz等[14]对362例卵巢切除后的妇女进行为期1年的调查，比较术前与术后1年性功能变化，结果发现手术前后性功能相似。
    综上所述，尽管绝经与FSD的关系仍存在争议，但雌、雄激素水平下降是围绝经期及绝经妇女
FSD的原因之一。
激素补充治疗的临床意义
    FSD传统的治疗方式有药物治疗、正规的心理治疗。应根据每个患者的不同病情选择治疗策略。
Kovalevsky[15]的研究显示，雌激素水平下降与性欲减退有关，使用激素替代治疗(HRT)能改善FSD。近年几项研究大多证实这一观点。
    Blumel等[16]进行关于使用HRT对绝经妇女性功能影响的研究。选择300例年龄在45～65岁的健康妇女，分为HRT组与非HRT组，治疗前后应用女性性功能指数(Female Sexual Function Index，FSFI)进行评价，6个月后发现HRT组的FSFI评分明显高于非HRT组(P<0.01)，HRT组显著增加女性的阴道润滑剂的分泌、性高潮和性满意度。同样，Gonzalez等[17]横断面分析231例年龄在40～62岁的哥伦比亚籍妇女，对象分为HRT组和非HRT组，结果发现，与非HRT组相比，HRT组显著改善性欲、提高性高潮，提示雌激素补充治疗对改善性功能有积极作用。
    最近的几项研究证明了雄激素的治疗作用。2001年Gloria[18]回顾分析从1940-2001年的关于雄激素不足引起妇女病理生理变化的相关文献，认为由于雄激素不足，导致更年期妇女出现一系列症状，包括性欲减低、性要求下降。2006年Davis等[9]进行随机双盲对照交叉实验，将77例卵巢切除的妇女分为两组，对照组40例，服用E2加安慰剂；治疗组37例，服用E2加T，治疗前后分别应用女性性功能曲线(Profile of Female Sexual Function)和性高潮频率进行评估，24周后发现，治疗组显著改善了性唤醒和性高潮、减少了性交痛和紧张、增加了性反应和自信心，有显著差异(P=0.02)，提示使用雄激素治疗能明显改善性功能。
    替勃龙有效治疗FSD，与其具有雌、孕、雄3种激素功能，符合女性生理需求有关。早在1992年Rymer等[20]对100例绝经后妇女随机分为两组，每组50例，服替勃龙组2.5 mg／d，对照组未服药，2年后发现替勃龙组阴道细胞学的致密核指数(karyopyknotic index)及成熟值明显增加(P<0.01)；同时，能显著改善阴道干燥、性交困难、性快感及性欲，而对照组无明显变化。2005年Uygur等[21]将80例绝经妇女随机分为两组，一组服替勃龙加雌激素6个月，另一组服安宫黄体酮(MPA)加雌激素6个月，结果发现两组均能有效改善性欲、性冲动、性交频率及阴道干燥，但替勃龙组较MPA组明显(P<0.05)。
    另一方面，亦有研究发现，HRT与FSD无显著相关性。Hays等[22]将16 608例年龄50～79岁的绝经妇女随机分为试验组8 506例，服用E2加MPA，对照组8 102例，服用安慰剂，3年后与对照组相比，服药组只改善了血管舒缩症状，而对性欲、性功能症状改变无显著效果，提示HRT对改善性功能障碍作用不大。
    由于目前研究采用的设计方案和人群不同、FSD的程度以及评价症状的方法不同，加上激素补
充治疗相关的疗效评价仍存在争议，使围绝经期妇女激素补充治疗FSD有不同的结论。但大多数研究认为激素补充治疗是有效的，其特别适用于轻度或伴有血管运动症状的围绝经期FSD患者，能有效改善围绝经期及绝经妇女的性功能，提高性生活质量。同时，在使用HRT前，应除外禁忌证，最好选用含雌激素及雄激素的药物，在使用中据患者具体情况进行定期监测。
    FSD与内分泌、神经生物、社会心理、人格特征及文化信仰、全身疾病及服用药物等有关，是多种因素综合的结果。围绝经期妇女特定的年龄阶段和激素水平变化可能与围绝经期FSD有关，除常规的治疗方案，HRT对阴道狭窄干涩症状的改善是有益的，但其疗效、程度及利弊仍需大规模的临床随机对照实验证实。


参考文献略