【概述】

　　甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）指由多种病因导致甲状腺激素分泌过多引起的一种内分泌疾病。好发于育龄期妇女，因此妊娠合并甲亢比较多见，其发病率为。0.05%~0.2%。以妊娠合并Graves病最常见，是一种主要由自身免疫和精神刺激引起，以弥漫性甲状腺和突眼为特征的病变。妊娠影响甲亢的病理生理过程，甲亢又可影响妊娠使妊娠并发症增高，处理不当将给母儿带来严重后果，因此越来越受到产科临床的重视。

　　【诊断】

　　（一）症状

　　1、神经系统 患者易激动、神经过敏、多言多动、失眠紧张、思想不集中、焦虑烦躁、多猜疑等，有时可出现幻觉，甚而亚躁狂症，但也有寡言、抑郁者。

　　2、高代谢综合征 患者怕热多汗，皮肤、手掌、面、颈、腋下皮肤红润多汗。常有低热，发生危象时可出现高热，常有心悸、气促不适，稍活动即明显加剧。食欲亢进，体重却明显下降，两者伴随常提示本病或糖尿病的可能。过多甲状腺素可兴奋肠蠕动以致大便次数增多，有时因脂肪吸收不良而呈脂肪粒。患者常感疲乏、软弱无力。

　　3、可有月经减少，周期延长，甚至闭经，但部分患者仍能妊娠、生育。

　　（二）体征

　　1、突眼 可分为非浸润性突眼和浸润性突眼两种特殊的眼征，前者又称良性突眼，占多数，一般属对称性，主要因交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌张力增高所致，主要改变为眼睑及眼外部的表现，球后组织改变不大。眼征有以下几种：①眼睑裂隙增宽，少瞬和凝视。②眼球内侧聚合不能或欠佳。③眼向下看时，上眼睑因后缩而不能跟随眼球下落。④眼向上看时，前谔谔皮不能皱起。浸润性突眼又称内分泌性突眼、眼肌麻痹性突眼征或恶性突眼，较少见，主要由于眼外肌和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所致。

　　2、甲状腺肿伴杂音和震颤 甲状腺呈弥漫对称性肿大，质软，吞咽时上下移动。少数患者的甲状腺肿大不对称或肿大明显。由于甲状腺的血流量增多，故在上下叶外侧可闻及血管杂音和扪及震颤，尤以腺体上部较明显。甲状腺弥漫对称性肿大伴血管杂音和震颤为本病一种特殊体征。{NextPage}

　　3、心血管系统 ①常有窦性心动过速，一般心率100~·20次/min，静息或睡眠时心率仍快，为本病特征之一，在诊断和治疗过程中是一个重要参数。②心律不齐，以期前收缩（早搏）为最常见，阵发性或持久性心房颤动和扑动以及房室传导阻滞等心律不齐也可发生。③心搏动强大，心尖区第一音亢进，常闻及收缩期杂音。④心脏肥大、扩大，严重者可发生充血性心力衰竭。⑤收缩期动脉血压增高，舒张期稍低或正常，脉压增大，这是由于本病时甲状腺血流丰富，动脉吻合支增多，心搏出量和每分钟输出量增加所致。

　　4、舌和两手平举向前伸出时有震颤。腱反射活跃，反射时间缩短。

　　5、小部分患者有典型对称性粘液性水肿，多见于小腿胫前下段，有时也可见于足背和膝部、面部、上肢，甚而头部。

　　（三）检查

　　1、实验室检查 ①血清甲状腺激素测定：血清总甲状腺素（TT4）>=180.6nmol/L(10μg/dl)，总三碘甲状原淼氨酸（TT3）>=3.54nmol/L(230ng/dl)，游离甲状腺素指数（FT4I)>=12.8；②促甲状腺激素（TSH）测定约有96%的甲亢患者低于正常低值。

　　2、影像学检查 超声、CT、MRI等有助于甲状腺、异位甲状腺肿和球后病变性质的诊断。

　　（四）诊断要点

　　（1）孕妇在妊娠期有甲状腺功能亢进史。有心悸、气促、食欲亢进，但体重明显下降，怕热多汗，皮肤潮红，伴有不同程度的发热。

　　（2）甲状腺肿大，可触到震颤，听到血管杂音；突眼；手指震颤。

　　（3）血清总甲状腺（TT4）≥180.6nmol/L(14μg/dl)，总三碘甲状腺原氨酸（TT3）≥3.54nmol/L(230ng/dl)。{NextPage}

　　（五）鉴别诊断

　　1、单纯性甲状腺肿 无甲亢症状，T3抑制试验可被抑制，T4正常或偏低，T3正常或偏高，TSH正常或偏高。

　　2、神经症 可有相似的神经、精神综合征，但无高代谢综合征、甲状腺肿及突眼。甲状腺功能正常。

　　【治疗】

　　1、一般治疗 适当休息。补充足够的热量，给予高糖、高蛋白、高维生素饮食，可适当给予镇静剂。

　　2、药物治疗 常用剂量丙硫氧嘧啶（PTU）每日150~300mg，或甲巯咪唑每日15~30mg，甲亢控制后可逐渐减量。

　　3、手术治疗 妊娠期一般不选用手术治疗。除非是难治性的甲亢或者怀疑甲状腺恶性肿瘤，才考虑手术治疗。手术一般选择在妊娠中期进行，手术方式为部分甲状腺切除术。

　　4、产科处理

　　（1）妊娠前：如确诊甲亢，应待病情稳定1~3年后怀孕为妥，用药（抗甲状腺药物或放射性碘）期间，不宜怀孕。

　　（2）妊娠期：产前检查时，注意母亲体重、宫高、腹围增长，并监测胎儿生长发育。平时加强营养，注意休息，发现宫内发育迟缓时应用氨基酸，葡萄糖、丹参等静脉输注。甲亢孕妇早产发生率高，一旦出现先兆早产，应积极予以保胎治疗。妊娠晚期重视孕妇血压，尿蛋白等监测，以便及时诊断并治疗子痫前期。孕妇还应进行心电图检查，了解是否有甲亢所致的心肌损害。妊娠37~38周收入院，给予胎心监护和脐血流的监测，及时发现胎儿宫内窘迫。

　　（3）分娩期：产程中注意补充能量，鼓励进食，适当输液，给予吸氧及胎心监护，并适当应用镇静剂。每2~4小时测量血压、脉搏、体温，加强心理护理。如有产科指征，应放宽剖宫产指征。缩短第二产程，避免产程过长，产妇过度疲劳，防止产时甲亢危象的发生，应用抗生素预防感染。做好新生儿复苏准备，注意保留脐带血，检查甲状腺功能及相应的抗体。{NextPage}

　　（4）甲亢危象的治疗：①一般治疗：静脉补充多种维生素、葡萄糖、液体及电解质等，必要时给升压药或利尿剂；②药物治疗：给予大量抗甲状腺药物，如丙硫氧嘧啶或甲硫氧嘧啶，每次100~200mg，每6小时1次；口服普萘洛尔20~40mg，每4~6小时1次口服，或0.5~1mg静脉注射；氢化可的松每日200~400mg，静脉滴注。③给予广谱抗生素、吸氧、冷敷及镇静解热剂。