【概述】

　　急性胰腺炎（acute pancreatitis）是由胰腺消化酶对胰腺自身消化所致的急性化学性炎症。妊娠合并急性胰腺炎的发生率文献报道不一，一般认为发病率为1/100~1/11000，与非孕期相同，或略低于非孕期。可发生于妊娠的任何时期，以妊娠末期和产褥期最为常见，妊娠早、中期相对较少，而产褥期发病易发生漏诊和误诊。20世纪90年代以来，国外文献报道妊娠期急性胰腺炎孕产妇和围生儿死亡已很少发生，国内孕产妇死亡率及围生儿死亡率仍在20%~50%，严重威胁母婴健康。

　　【诊断】

　　（一）症状

　　1、腹痛 起病急骤，常于饱餐或饮酒后突然发作。轻者钝痛，重者持续性绞痛、钻痛或刀割样痛，阵发性加剧。常位于中、上腹部，胰头部炎症偏右，胰体和胰尾部炎症偏左。疼痛向左肩部或腰背部呈束带状放射。出血坏死型迅速发展为全腹痛。引起腹痛的原因主要为：① 胰腺的急性水肿、炎症刺激其包膜上的末梢神经；②胰腺的炎症渗出和胰液外溢刺激引起腹膜炎； ③胰腺炎症累及肠道而致肠胀气或肠麻痹； ④与炎症伴随的急性胆囊炎、胆石症或胰管阻塞。

　　2、胃肠道重者 往往有恶心、呕吐、上腹部饱胀感等。炎症发展到一定时均有腹胀，有的上腹胀闷难受甚于腹痛。少数患者可发生消化道出血。

　　3、发热 多为中度发热。发病1~2日后出现，3~5日自行消退。如持续不退或超高热，应考虑继发感染。

　　4、黄疸 约25%的患者出现黄疸。由胰头水肿压迫胆总管或肝胰壶腹括约肌痉挛所致的黄疸常于在起病后2~3日出现，几日内消退。由胆总管结石等所致者常持续而逐渐加深。起病后第2周出现者，一般由并发的脓肿或假性囊肿压迫胆总管所致。

　　5、休克 常见于急性出血坏死型。通常于起病后3~4日内发生。患者皮肤呈大理石样斑状青紫，四肢湿冷，脉搏细速，血压下降，少尿或无尿。发生休克的原因主要有：① 频繁呕吐，麻痹性肠梗阻使大量消化液积于肠腔。腹膜后渗液以及腹水形成等致有效循环容量降至正常的50%~60%；②剧烈疼痛； ③血管活性物质胰激肽使末梢血管舒张，血管床扩大和血管通透性增加以及心肌收缩力减弱； ④并发糖尿病酮症酸中毒及败血症。

　　6、其他症状 如急性呼吸衰竭、急性肾衰竭、心力衰竭、肠麻痹和肠梗阻等。{NextPage}

　　（二）体征

　　急性胰腺炎的腹部体征与其所致剧烈腹痛相比，相对较轻，是本病的特征之一。晚期妊娠时，受增大的子宫遮盖，可能表现不典型。常有中、上腹部压痛。并发弥漫性腹膜炎时，腹肌紧张，压痛遍及全腹，并常有腹胀、肠鸣音消失等肠麻痹表现。胰液刺激腹膜和膈肌可致腹水、胸腔积液。出现坏死型者，可因血液或活性酶透过腹壁，进入皮下，在腰部两侧或脐部出现瘀斑。低血钙时可有手足搐搦。并发黄疸、休克、呼吸衰竭，心、肾功能损害或脑部病变者均有其相应的体征。

　　（三）检查

　　1、实验室检查

　　（1）血常规：白细胞一般均升高，>18x109/L；血细胞比容>50%，示病情严重。

　　（2）血清淀粉酶：>171.5μmol · s-1 · L-1(500苏氏单位)，大多>350μmol · s-1 · L-1(1024苏氏单位)或淀粉酶>4.25μmol · s-1 · L-1(124 Winslow单位)；或淀粉酶和肌酐清除率之比>6%。

　　（3）脂肪酶>0.03μmol · s-1 · L-1(1.5康氏单位)。

　　（4）血钙<1.87mmol/L(7.5mg/dl)，提示预后严重。

　　（5）正铁血红蛋白阳性、血氧分压下降、腹腔穿刺液淀粉酶阳性。均提示病情严重。

　　2、特殊检查。

　　（1）B超检查可显示胰腺体积增大，实质结构不均，界限模糊。出血、坏死时，可见粗大强回声及胰周围无声带区。国外文献报道，70%的妊娠期急性胰腺炎腹部超声有异常，其中56%为多发性胆石引起，7%为胆汁淤积，5%可见胆囊壁增厚。

　　（2）加强CT示胰腺增大，以尾部为主，有明显的密度减低区，小网膜区、肠系膜血管根部及左肾周围有不同程度的浸润。{NextPage}

　　（3）X线摄片、MRI、胰胆管或胰血管造影等必要时也可协助诊断。

　　（四）诊断要点

　　（1）上腹部疼痛、恶心、呕吐是急性胰腺炎的三大症状。常为突发性上腹剧痛，且向后背放射，伴恶心、呕吐及发热。

　　（2）体征与症状相比较轻，可有上腹部压痛，腹肌紧张，反跳痛不明显。肠蠕动减弱。

　　（3）血清胰淀粉酶、尿淀粉酶升高，血清脂肪酶升高。超声检查胰腺弥漫性增大，胰内均匀低回声分布；出血坏死时可出现粗大强回声；胰周围渗液积聚呈无回声带区。

　　（五）鉴别诊断

　　出血坏死性胰腺炎所导致的急性腹膜炎易误认为胎盘早剥。妊娠合并消化性溃疡、胆囊炎、肝炎、肠梗阻等，在妊娠期的临床表现类似于急性胰腺炎的症状，给诊断带来困难，主要的鉴别诊断如下：

　　1、胎盘早剥 有子痫前期、慢性高血压及慢性肾脏病史，或创伤等病史，有轻重不同的腹痛及阴道出血，重症患者子宫硬如板状、有压痛，B超检查可见胎盘与子宫壁之间的液性暗区。

　　2、妊娠合并消化性溃疡急性穿孔 有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，影像学检查可见膈下游离气体。

　　3、妊娠合并急性肠梗阻 腹痛为阵发性，腹胀、呕吐、肠鸣音亢进，有气过水音，无排气，可见肠型。影像学检查可见膈下游离气体。

　　4、急性胃肠炎 多在进不洁食物之后发生，除恶心、呕吐外，常有腹泻。上腹或脐周阵发性疼痛，但疼痛不如急性胰腺炎剧烈。肠鸣音亢进，无腹膜刺激征，血清淀粉酶正常。

　　5、胆绞痛 多有胆管结石史，疼痛在右上腹部，可放射到右肩，多有反复发作。右上腹有深压痛，墨菲征阳性，多无腹肌紧张。血、尿淀粉酶不升高。结合B超及胆管造影检查，可以鉴别。合并急性胰腺炎时则出现后者的症状和体征。{NextPage}

　　【治疗】

　　妊娠期急性胰腺炎与非妊娠期治疗基本相同，主要为保守治疗。90%的急性胰腺炎治疗效果好，而出现急性坏死性胰腺炎、胰腺脓肿、化脓性腹膜炎时，可危及产妇生命，应及时手术治疗。所有的患者均应给予病情监护，观察生命体征，测定各项生化指标，防止心、肺、肾等并发症的出现。

　　（一）一般治疗

　　1、禁食、胃肠减压 可减少胰酶的分泌，防止胃肠的过度胀气，至腹痛减轻后可进少量流质饮食。

　　2、营养支持 因患者消耗大，病程长，一开始即应给予有力支持。1周内采用胃肠外静脉营养（TPN），包括脂肪乳液、复方氨基酸、清蛋白、维生素等，以满足母体和胎儿对营养的要求。以后视病情予以补充。

　　（二）药物治疗

　　1、解痉、镇痛 解痉常用阿托品0.5mg，肌内注射，3~4次/d。也可给予溴丙胺太林15mg，3~4次/d。可解除胰管痉挛，使胃液、胰液分泌减少，可预防肝胰壶腹括约肌收缩。疼痛剧烈时，给予哌替啶50~100mg肌内注射，2~6小时1次，或给予吗啡10mg肌内注射。

　　2、阻止胰腺分泌，抑制胰酶活性 西咪替丁抑制胃液分泌，20mg口服或静脉滴注；奥曲肽（善得定）0.1~0.5mg皮下注射，4次/d，因其对胎儿影响尚未有长期随访经验，应用时需慎重；胞二磷胆碱500mg静脉滴注，1~2次/d，连用1~2周。胰肽酶可抑制胰蛋白酶，阻止胰腺中其他蛋白酶原自身的激活；福埃针FOY、FUT-175等可抑制蛋白酶、舒缓素、纤维蛋白酶的活性及抑制胰激肽类的生成，可选择应用。

　　3、抗生素的应用 宜选用对胎儿没有影响的广谱抗生素，如头孢菌素类。青霉素因不能透过血胰屏障，治疗效果受到影响。

　　（三）其他治疗

　　1、抗休克 给予补液每日3000~4000ml，其中1/3应为胶体液。以纠正水、电解质紊乱，维持血容量，提高胶体渗透压。{NextPage}

　　2、血浆置换 重症患者可能发生休克，国外报道可通过进行血浆置换，治疗妊娠期高血脂性胰腺炎，血浆三酰甘油水平可降低70%~80%，血浆黏度降低50%。

　　3、糖皮质激素 严重病例可应用糖皮质激素，及时处理酸中毒和低钠、低钙和低镁血症。

　　（四）手术治疗

　　1、指征

　　（1）经积极保守治疗48小时以上，症状、体征不见好转。

　　（2）不能确定诊断，特别是疑有腹内脏器穿孔、内出血或严重腹膜炎者。

　　（3）并发胰胆管梗阻。

　　（4）并发急性坏死性胰腺炎、胰腺脓肿、化脓性腹膜炎需引流或切除者。

　　2、手术方法  包括对胰腺本身的手术和对与胰腺炎相关的手术。

　　（1）切开包膜并做腹腔灌洗引流。

　　（2）胰腺坏死组织清除术。

　　（3）规则胰腺切除或加胰头部坏死组织清除。

　　（4）胃、空肠、胆管造瘘。

　　3、术后处理  手术后应使胰腺处于完全“休息”状态，以助病情好转禁食7~14日，经空肠管饲营养，直至能经口进食；应用抑酶、制酸药物，并继续抗感染；持续腹腔灌洗，保持引流通畅；观察子宫收缩、胎心等产科情况，应用宫缩抑制剂预防早产。

　　（五）产科处理

　　妊娠期重症急性胰腺炎治疗中是否需要终止妊娠，目前尚无定论。妊娠并发急性胰腺炎约70%发生在妊娠晚期，而早产的发生率可达60%，因此应积极进行保胎治疗。如孕妇已临产，可自然分娩；如胎死宫内，应及时给予引产。如已足月或估计胎儿娩出后可以存活，有胎儿窘迫情况时，应行剖宫产术，可使胎儿及时获得救治。剖宫产后子宫收缩，有利于外科探查及处理。