【概述】

　　急性肾盂肾炎是妊娠常见的一种并发症，发病率占所有孕产妇的0.5%~0.8%。常是细菌从膀胱向上扩散或通过血管与淋巴直接感染的结果。妊娠期泌尿系统解剖生理的特殊变化，更有利于肾盂肾炎的发生，以妊娠晚期和产褥早期为多见。一般为双侧性，以右侧较明显。急性肾盂肾炎高热引起流产、早产，妊娠早期还可致胎儿神经管发育障碍，故无脑儿的发病率远较正常妊娠者高。

　　【诊断】

　　（一）症状

　　1、起病急，发冷、高热、恶心、呕吐、腰背胀痛。

　　2、尿频、尿急、尿痛；肾区有叩击痛。

　　3、高热可导致流产、早产。

　　4、严重者可发生中毒性休克。

　　（二）体征

　　主要观察患者是否为急性病症状。有无弛张高热、肋腰点压痛，肾区或脊肋部有无叩痛。

　　（三）检查

　　1、血细胞计数 血白细胞计数增高，中性粒细胞比例增高。

　　2、尿常规 尼色一般无变化，如为脓尿则呈混浊。尿沉渣有成堆的白细胞或脓细胞，红细胞每高倍视野可超过10个。偶有发病初尿检查未发现异常者，需要再次送检。

　　3、尿细菌培养 尿细菌培养多数为阳性，常见病原菌为大肠杆菌，占75%~85%；其次为副大肠杆菌、变形杆菌、产气荚膜杆菌、葡萄球菌及粪链球菌，铜绿假单胞菌少见。如细菌培养阳性应做药敏试验。如细菌培养阴性，应想到患者是否使用过抗生素，因为许多肾盂肾炎患者以前曾有过尿路感染，故可能患者已自行开始抗生素治疗，即使抗生素单次口服剂量，也可使尿细菌培养阴性。{NextPage}

　　血培养 对体温超过39℃者需做血培养，血培养可阳性，细菌种类与尿培养相同。如阳性应进一步做分离培养及药敏试验。

　　1、其他检查

　　（1）血清肌酐在约20%急性肾盂肾炎孕妇中可升高，而同时有24小时尿肌酐清除率下降。

　　（2）有些患者出现血细胞比容下降。

　　（四）诊断要点

　　1、既往有尿路感染、慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎病史，或此次妊娠有无症状菌尿病史。

　　2、突然出现寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振、全身不适，体温超过38℃，甚至高达40以上。伴有尿频、尿急、尿痛、排尿未尽感等膀胱刺激症状。排尿时常有脊肋部痛、腰酸痛、下腹疼痛等。肋腰点有压痛，肾区或脊肋部有明显的叩痛。

　　3、血白细胞计数增高，中性粒细胞比例增高。尿沉渣有成堆的白细胞或脓细胞。尿细菌培养及血培养阳性。

　　（五）鉴别诊断

　　1、高热 需与上呼吸道感染及产褥感染等鉴别：前者有明显的呼吸道症状，全身肌肉酸痛，病毒感染时白细胞计数及中性粒细胞分类均降低；后者可有恶露异常，子宫或宫旁有压痛等，两者均无脊肋角叩痛及尿检查的异常发现。

　　2、腹痛 肾盂肾炎发生持续性腹痛及血尿提示泌尿道破裂的可能，应与下述急腹症鉴别：

　　（1）急性阑尾炎：初起时有低热，并有转移性痛。

　　（2）胆绞痛：常有胆石症史，疼痛位于右上腹，可向肩部放射及伴有黄疸、发热，影像学检查胆囊或胆管处能发现结石。{NextPage}

　　（3）急性胃肠炎：有发热、恶心及吐、泻，常有饮食不洁史。

　　（4）子宫肌瘤变性：多有低热、腹痛，影像学检查能发现变性的肌瘤。

　　胎盘早期剥离：可有腹痛、阴道出血，子宫敏感或局限性压痛，可伴有胎心变化，病史中有外伤史或并发妊娠期高血压疾病，后者有血压增高及蛋白尿。以上种种除有各自的特征外，通常尿沉渣检查无明显异常可资鉴别。泌尿道的轻微裂伤，及时发现可采用体位或导管引流等保守治疗；严重的肾实质破裂出血时则需手术治疗。

　　3、腰肋痛 需与急性肾炎及输尿管积水鉴别。急性肾炎及输尿管积水多有反复发作的胁痛，与姿势、体位有关，疼痛向腹股沟放射，左侧卧位或膝胸卧位时症状缓解；尿检查有少数红细胞，甚或无红细胞，反复中段尿培养阴性为其特点。

　　【治疗】

　　（1）急性肾盂肾炎均应住院治疗。孕妇应卧床休息，并取侧卧位，以左侧卧位为主，减少子宫对输尿管的压迫，使尿液引流通畅。

　　（2）持续高热时要积极采取降温措施，妊娠早期发病可引起胎儿神经系统发育障碍，无脑儿发生率远较正常妊娠者发生率高；控制高热也减少了流产、早产的危险。

　　（3）鼓励孕妇多饮水以稀释尿液，每日保持尿量达2000ml以上；但急性肾盂肾炎患者，多数有恶心、呕吐、脱水，并且不能耐受口服液体及药物，故应给予补液及胃肠外给药。

　　（4）监护母儿情况，定期检测母体生命体征，包括血压、呼吸、脉搏以及尿量，监护宫内胎儿情况，胎心以及B超生物物理评分。

　　（5）应给予有效的抗生素治疗。经尿或血培养发现致病菌和药敏试验指导合理用药。目前已不建议单用氨苄西林，许多尿路致病菌，例如大肠杆菌对氨苄西林是耐药的。庆大霉素或其他的氨基糖苷类抗生素也应慎用，虽然这些抗生素对胎儿的毒害作用很低，但易引起暂时性的肾功能障碍。选用头孢菌素类及较新的广谱青霉素，治愈率可达85%~90%。一般应持续用药10~14日。疗程结束后每周或定期尿培养。