【概述】

  急性阑尾炎(acute appendicitis)是妊娠期最常见的外科并发症。妊娠期急性阑尾炎的发病率与非妊娠期相同,为0.5%~1%,可发生于妊娠各期,但分娩期于产后少见。通常认为妊娠与急性阑尾炎的发生无内在联系。由于妊娠子宫逐月增大,阑尾的位置随之改变故阑尾炎妊娠期市的症状和体征与非妊娠时有很大的差异,且病情发展快,增加了诊断的难度,导致诊断困难。妊娠期急性阑尾炎是一种比较严重的并发症,应及时诊断和处理,以改善母儿预后。

  【诊断】

  (一)症状

  1、腹痛 大多数妊娠合并急性阑尾炎时,转移性腹痛这一固有的规律不变,腹痛往往先从剑突下开始,延及脐周,数小时或十几小时后,转移至右下腹部。一部分患者症状可不典型。妊娠早期,阑尾炎的症状与非妊娠时相似,妊娠中后期,由于妊娠子宫的增大,阑尾的位置发生改变,孕妇疼痛的部位可达右肋下肝区或右后腰区,疼痛可能较非孕期轻。

  2、其他症状 可有恶心、呕吐、腹泻等症状,有些患者可伴有发热、全身不适或乏力。

  (二)体征

  1、压痛  妊娠期阑尾炎的压痛点可随子宫的增大而不断上移,妊娠早期,右下腹麦氏点处有压痛和反跳痛,伴有肌紧张。如阑尾发生坏死或穿孔,可形成阑尾周围脓肿或弥漫性腹膜炎,出现相应体征。妊娠中晚期,压痛点可偏高,腹部反跳痛和肌紧张等不明显。如伴有阑尾周围脓肿,可触及包块,并有压痛。由于压痛部位可因子宫的掩盖而不清,可采用以下方法协助诊断:①Bryan试验,可作为区别阑尾炎与子宫疾病的可靠体征,具体方法是患者采取右侧卧位,妊娠子宫移至右侧而引起疼痛,可提示疼痛肺子宫的疾病造成。②Alder试验,患者平卧,检查者将手指放在阑尾区最明显的压痛点上,然后嘱患者左侧卧位,子宫倒向左侧后,如压痛减轻或消失,说明疼痛来自子宫;如压痛较平卧位时更明显,则阑尾本身病变的可能性较大。

  2、体温升高 阑尾炎早期体温与脉搏常正常,故体温升高不是阑尾炎的典型体征。阑尾穿孔时,体温可升高。{NextPage}

  (三)检查

  1、实验室检查 妊娠期白细胞计数呈生理性增加,至孕晚期可达(9~10)X109/L。分娩或应急状态时可达25 X109/L。因此,仅用白细胞计数增高协助诊断阑尾炎意义不大。如分类有核左移,中性粒细胞超过80%或白细胞持续>=18X109/L则有临床意义。

  2、特殊检查

  (1)肛诊:肛门指诊时直肠前臂右侧触痛。但妊娠晚期阑尾上移,肛诊阴性不能除外阑尾炎。

  (2)B超检查:阑尾炎时由于阑尾壁水肿、充血、渗出,使阑尾呈低回声状结构,僵硬而压之不变,横切面呈同心圆似的靶样图像,直径>=7mm时为阑尾炎的超声诊断标准。脓肿形成时,则可见右侧腹部局部肿块及中心液化区。

  (四)诊断要点

  (1)既往可能有慢性阑尾炎史,有转移性右下腹痛史。

  (2)右下腹麦氏点或稍靠上处有明显压痛,可有或无肌紧张。压痛点常偏高而不典型。

  (3)阑尾穿孔时,体温可升高。白细胞计数可升高、核左移。B超可见阑尾异常。

  (五)鉴别诊断

  1、卵巢囊肿蒂扭转 发生时间多在妊娠3~4个月及产后。表现为突发持续性下腹痛,如扭转蒂自然回复,症状可逐渐消退。如血行受阻,肿瘤坏死、破裂引起化学性腹膜炎,其所致感染较阑尾炎穿孔者的脓毒血症为轻。多有卵巢囊肿病史,腹部或妇科检查可触及光滑、活动的盆腔包块,蒂部压痛。B超检查可明确诊断。

  2、 上消化道溃疡急性穿孔 多有溃疡病史,穿孔前有溃疡病发作史,穿孔后全腹疼痛,检查见腹肌紧张,呈板状,有弥漫性腹膜炎表现。立位腹部透视多有膈下游离气体。腹腔穿刺可抽出淡黄色液体,可混有食物残渣。{NextPage}

  2、胎盘早期剥离 应与妊娠晚期急性阑尾炎鉴别。胎盘早期剥离常有妊娠期高血压疾病和创伤史,腹痛剧烈,检查子宫坚硬,僵直性收缩,胎心变慢或消失,产妇可有急性失血及休克症状。腹部B超检查显示胎盘后血肿,可明确诊断。

  2、右侧输尿管结石 绞痛剧烈,疼痛部位在腰肋部,向大腿内侧和外生殖器反射。实验室检查尿中可见红细胞,X线或B超检查显示尿路结石,即可确诊。

  3、胆绞痛 多见于急性胆囊炎和胆石症。疼痛多见于右上腹肋缘下,阵发性绞痛,夜间多发,可向右肩部、右肩胛下角或右腰部放射。80%的患者可有寒战、发热、恶心、呕吐,亦可有阻塞性黄疸。X线、B超检查或胆囊造影可协助诊断。

  4、异位妊娠破裂 应与妊娠早期急性阑尾炎鉴别。患者停经后可有小量不规则阴道出血,持续性下腹痛和肛门坠胀感。双合诊检查,宫颈举痛明显,后穹窿可饱满、触痛,右附件区可触及包块,B超检查显示盆腔内有液性暗区,如后穹窿穿刺抽出不凝血,即可确诊。

  5、右侧急性肾盂肾炎 起病急骤,一般寒战后出现高热,疼痛始于腰肋部,沿输尿管向膀胱部位放射,同时伴有尿痛、尿频、尿急等膀胱刺激症状。查体右侧肾区叩击痛明显,上输尿管点和肋腰点有压痛,无腹膜刺激症状。尿常规镜下可见大量脓细胞和白细胞管型。

  【治疗】

  妊娠期急性阑尾炎不主张保守治疗。一旦确诊,应在积极抗炎治疗的同时,立即手术治疗,尤其在妊娠中、晚期。如一时难以明确诊断,又高度怀疑急性阑尾炎时,应尽早剖腹探查,有产科指征者可同时行剖宫产。

  (一)一般治疗

  临产期急性单纯性阑尾炎,症状较轻,无剖宫产指征,短期内可经阴道分娩者,可保守治疗。治疗中以抗炎药物为主,并密切观察病情变化,分娩后如症状未缓解或病情加重,应及时行阑尾切除术。抗炎药物应选择对胎儿影响小、敏感的广谱抗生素,另外,阑尾炎时厌氧菌感染占75%~90%,应选择针对厌氧菌的抗生素。甲硝唑在妊娠各期对胎儿影响较小,可以应用,并宜同时与青霉素、氨苄西林、头孢菌素类等配伍使用。{NextPage}

  (二)手术治疗

  一旦确诊阑尾炎,应立即手术。在妊娠早期,手术要求与未孕时阑尾切除相同。妊娠中、晚期按以下要求进行。

  1、麻醉 以连续硬膜外麻醉为首选,但需注意控制麻醉平面和麻醉剂量。病情危重合并休克者,以全身麻醉比较安全。

  2、体位 应将手术床向左侧倾斜30°,使增大的子宫左移,有利于暴露手术野,减少对子宫的刺激。

  3、切口选择 妊娠早期可取麦氏切口,当诊断不能肯定时,可行正中切口,以利于术中操作和探查。妊娠中、晚期采取右侧腹直肌旁切口,高度相当于宫体上1/3部位。

  4、术中操作 避开子宫找到盲肠和阑尾,在基底部结扎、切除阑尾,内翻缝合。最好不放置腹腔引流,以减少对子宫的刺激,避免引起早产。若腹腔炎症严重而局限,阑尾穿孔,盲肠壁水肿,应于其附近放置引流管,避免引流物直接与子宫壁接触。

  5、术后处理 继续抗炎治疗。若继续妊娠,术后3~4日内应给予抑制宫缩药及镇静药保胎治疗。根据妊娠不同时期,可给予肌内注射黄体酮、口服维生素E、静脉滴注小剂量硫酸镁、口服沙丁醇和利托君等。