【概述】

　　病毒性肝炎是妊娠伴发肝脏疾患中最常见的一种，也是孕妇黄疸最常见的原因。现知以肝炎为主要表现的病毒最少已有五型，分别称为甲（HAV），乙（HBV）、丙（HCV）、丁（HDV）、戊（HEV）或A、B、C、D、E型病毒。据国内外文献报道，发病率为0.025%~1.6%。急性病毒性肝炎可发生于妊娠各期，一般认为在妊娠中期合并肝炎的发病率闭早孕时为高，且病情较重，甚至造成母儿死亡。各项肝炎急性期表现均类似，重要差别在传染途径、潜伏期长短，尤其是长期预后及对胎婴儿的影响。由于妊娠加重了肝脏负担，特别是妊娠晚期如合并妊娠期高血压疾病时，由于小血管痉挛，肝血流量减少，肝脏缺血，易引起肝脏大块坏死性病变，严重威胁母儿生命，肝炎孕妇死亡率高达54%，而非孕期则为26%。当分娩时体力的消耗、出血、手术创伤和麻醉等更加重产妇肝脏负担，特别因出血导致血流动力学的改变，使各脏器组织的循环血液量减少，引起肝脏缺氧和心陈代谢障碍，也促使肝细胞坏死，因此妊娠与分娩均能使肝炎病情加重，妊娠期间病毒性肝炎重型患者的发病率及死亡率均为1.7%~10.4%，妊娠早期发生病毒性肝炎患者凝血功能障碍，易导致产后严重出血。患者毒性肝炎的孕妇，容易发生流产、早产、死胎、死产及新儿死亡。乙肝可通过胎盘、母血、羊水、唾液、乳汁垂直传播给胎儿，母亲HBsAg阳性，其新生儿约50%亦为阳性，母亲HBeAg阳性，新生儿多为HBsAg长期携带者。甲肝对胎儿无影响，丙肝类似乙肝对胎儿的影响，孕妇感染后多病情较重，胎儿多数死亡。

　　【诊断】

　　（一）症状

　　1、消化道症状 食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛等，不能用妊娠反应或其他原因加以解释。

　　2、全身症状 在出现消化道症状的同时，部分患者可出现乏力、畏寒、发热、一过性皮肤瘙痒。

　　3、黄疸 部分患者有皮肤巩膜黄染、尿色深黄，重症肝炎时黄疸常较重且加深迅速。

　　（二）体征

　　可触及肿大的肝脏，质地充实有压痛、叩击痛，部分患者可有脾脏和浅淋巴结肿大。正常情况下，妊娠晚期受增大子宫的影响，肝脏极少被触及，如能触及则应想到异常。{NextPage}

　　（三）检查

　　1、周围血象 急性期白细胞常稍低或正常，淋巴细胞相对增多，偶可有异常淋巴细胞，但一般不超过10%。慢性肝炎白细胞常减少；急性重症肝炎则白细胞计数及中性粒细胞百分比均可显著增加。

　　2、肝功能试验 能反映肝脏情况的血清酶的种类繁多，临床主要检查反映肝实质损害的酶类。丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）虽然其特异性不强，但较灵敏，国内应用也较广泛，如能排除其他引起升高的因素，特别是当数值很高（大于正常值10倍以上）、持续时间较长时，对肝炎的诊断价值很大。AST有两种，一种是位于细胞质的ASTs，另一种为ASTm，存在于肝细胞线粒体中，重症肝炎时以ASTm增加为主。由于ASTm的半衰期短于ASTs，故恢复也较早。急性肝炎中ASTm持续升高时，有变为慢性的可能；慢性肝炎中的ASTm持续增多者，应考虑为慢性活动性肝炎。也有学者认为ALT/AST比值对于鉴别诊断有一定意义，病毒性肝炎时此比值为0.56，梗阻性黄疸时为1.03，正常人为1.15。谷胱甘肽-S-转移酶（GST）在重症肝炎时升高最早，有助于早期诊断。果糖1,6-二磷酸酶是糖原合成酶之一，各型慢性肝炎血清含量明显升高。凝血酶原时间及其活动度的测定可以判断重症肝炎，如注射维生素K后仍明显异常，常表示肝细胞严重受损，预后不良。此外，如胆固醇、胆固醇酯明显降低，亦常提示预后不良，血氨测定有助于肝性脑病的诊断。

　　3、病原学检查 对临床诊断、治疗、预后及预防等方面有重要意义最常用且敏感的为酶联免疫法（EIA）及放射免疫法（RIA）检测抗原和抗体。

　　（1）甲型肝炎：急性期抗-HAV IgM阳性，抗HAV IgM阳性表示既往感染。一般发病第1周抗-HAV IgM阳性，1~2月后抗体滴度下降，3~6周后消失。感染者粪便免疫电镜可检出HAV颗粒。

　　（2）乙型肝炎：有多种抗原抗体系统。临床常用有乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）和核心抗原（HBcAg）及其抗体系统。HBsAg阳性时乙型肝炎的特异性标志，急性期其滴度随病情恢复而下降，慢性及无症状携带者HBsAg可长期阳性。HBeAg阳性表示HBV复制，这类患者临床有传染性，抗HBe出现则表示HBV复制停止。HBcAg阳性也表示HBV复制，慢性HBV感染者，抗HbcAg可持续阳性。有条件者测前S1、前S2和抗-前S1、S2，对早期诊断乙型肝炎和判断转归有重要意义。

　　（3）丙型肝炎：抗-HCV阳性出现于感染后期，即使抗体阳性也无法说明是现症感染还是既往感染，需结合临床。判断困难时可用反转录聚合酶链反应（RT-PCR）检测HCV-RNA。

　　（4）丁型肝炎：血清抗-HD或抗-HDIgM阳性，或HDAg阳性，一般出现在肝炎潜伏期后期和急性期早期；亦可测HDV RNA，均为HDV感染的标志。{NextPage}

　　（5）戊型肝炎：急性期血清抗-HEV-IgM阳性；或发病早期抗-HEV阳性，恢复期转为阳性。患者粪便内免疫电镜可检出HEV颗粒。

　　（6）其他检测方法 B超诊断对判断肝硬化、胆管异常、肝内外占位性病变有参考价值。肝活检对确定弥漫性肝病变及区别慢性肝炎临床类型有重要意义。

　　（四）诊断要点

　　（1）有余病毒性肝炎患者密切接触史，半年内曾接受输血、注射血液制品。常出现消化系统症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛等，不能用妊娠反应或其他原因加以解释；继而出现乏力、畏寒、发热，部分患者有皮肤及巩膜黄染、尿色深黄。

　　（2）可触及肿大肝脏，肝区有叩击痛。

　　（3）血清ALT增高。病原学检查，相应肝炎病毒血清学抗原抗体检测出现阳性。血清总胆红素在171μmol/L(10mg/dl)以上，尿胆红素阳性。

　　（五）鉴别诊断

　　1、妊娠剧吐引起的肝损害 妊娠剧吐多发生于妊娠早期，由于反复呕吐和长期饥饿，引起失水、电解质紊乱和代谢性酸中毒，严重者脉搏增速，体温上升，血容量减少，甚至肝肾功能受损，出现黄疸，血胆红素（血清氨基SB<68.4μmol/L）转移酶增高，但黄疸较轻，ALT轻度升高，尿酮体阳性。纠正酸碱失衡与水、电解质紊乱后，病情迅速好转。肝炎病毒抗原血清学标志有助于鉴别。

　　2、妊娠期高血压疾病引起的肝损害 重度妊娠高血压患者常合并肝功能损害，恶心、呕吐、肝区疼痛等症状与病毒性肝炎相似。但次类患者在肝损害前已有水肿、高血压、蛋白尿和肾功能损害。血清中ALT、AST、AKP胆红素轻度或中度升高，肝脏可轻度增大及压痛，也可出现腹水，但胃肠道症状不明显，一旦结束妊娠可迅速恢复。如合并HELLP综合征，有溶血、肝酶升高及血小板减少三大特征。妊娠期肝炎合并妊娠期高血压疾病时，两者易混淆，可检测肝炎病毒抗原体帮助鉴别诊断。{NextPage}

　　3、妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP） 又称特发性妊娠黄疸，常有家族史或有口服避孕药后发生上述症状的病史，为妊娠28周前后出现、表现为瘙痒和轻度黄疸的综合征。其发病率仅次于病毒性肝炎，占妊娠期黄疸的1/5以上。因肝小叶中央区毛细胆管内胆汁淤积而发病。临床表现为全身瘙痒，随后发生黄疸，产后迅速消退，再次妊娠常复发。因胎盘组织液有胆汁淤积，引起滋养层细胞肿胀和绒毛间质水肿，胎盘血流灌注不足，易导致胎儿窘迫、早产、流产、死胎，围生儿死亡率增高。患者一般状态好，无消化道症状。呈梗阻性黄疸表现，血清直接胆红素升高，多不超过102.6μmol/L（6ml/dl）。ALT正常或轻度升高。早期诊断依赖于血清胆酸测定，正常时<=5μmol/L，患者病时明显升高。

　　4、妊娠急性脂肪肝 是一种妊娠晚期特有、母婴预后极差的罕见疾病。发病率约为1/10000，以初产妇及妊娠高血压疾病居多，有与重症肝炎相似的消化道症状、黄疸、出血倾向和肝肾衰竭，易误诊为急性重症肝炎病因不明。本病虽有明显黄疸，但尿胆红素多为阴性，可能与肾小球基膜增厚、胆红素不能滤过有关。B型超声检查显示强回声的“亮肝”，CT见肝大片密度减低区，对诊断极有帮助。肝活检小叶中心肝细胞急性脂肪变性与急性重症肝炎时肝细胞广泛坏死截然不同。

　　5、药物性肝损害 孕妇因服药发生肝损害和（或）黄疸病例较非妊娠期多，可能与雌激素影响胆红素排泄有关。有应用损害肝细胞物（氯丙嗪、苯巴比妥、红霉素、异烟肼、利福平）史，无肝炎接触史，无肝炎典型症状，主要表现为黄疸及ALT升高，有时有皮疹、皮肤瘙痒，嗜酸性粒细胞增高。停药后多可恢复。

　　【治疗】

　　妊娠期病毒性肝炎与非孕期的病毒性肝炎处理原则是相同的。

　　1、一般处理 急性期应卧床休息，给予高糖类（碳水化合物）及维生素饮食。对有胆汁淤积或肝昏迷者，应限制蛋白质及脂肪的摄入，必要时静脉输液，纠正水、电解质紊乱。避免应用可能损害肝脏的药物，如镇静药、麻醉药、雌激素等。注意预防感染，产时严格消毒，并用广谱抗生素，以防内源性感染诱发肝性脑病。防止产后出血，观察凝血功能指标，若有异常应及早补充凝血因子，并给予大量宫缩剂加强宫缩。

　　2、保肝治疗 补充大量的葡萄糖和多种维生素，如每日给予600mg维生素C，能促进肝细胞增生，改善肝功能。每日肌内注射维生素K10mg，以促进一些凝血因子的合成。给予三磷酸腺苷（ATP）、辅酶A、细胞色素C可促进肝细胞代谢。输新鲜血、血浆、人体清蛋白等，可纠正血浆低蛋白，起保肝作用，并可以改善造血功能。慢性肝炎患者，可选用去脂作用的药物，如肝宁、肝乐、胆碱等。{NextPage}

　　3、重症肝炎的处理 为预防肝性脑病，饮食方面应限制蛋白质摄入<0.5g/(kg·d)。给予大量葡萄糖及维生素，每日热量保持7500kJ以上。保持大便通畅，以减少氨及毒素的吸收。为了减少肝细胞坏死及促使肝细胞再生，可用高血糖素-胰岛素联合治疗，即高血糖素1~2mg加胰岛素4~8U，溶于5%葡萄糖液250ml内静脉滴注，每日1次。注意低血糖反应。若已出现肝昏迷或有前驱症状时，即用降氨药物以改善大脑功能，如醋谷胺每日600mg溶于5%葡萄糖液静脉滴注，或精氨酸每日15~20g静脉滴注，此外，为了改善神经细胞的功能，促进意识障碍的恢复，用左旋多巴0.1g，静脉滴注，以后每12小时增加0.05g，神志好转后逐渐减量。若发生肾衰竭或DIC应积极处理。

　　4、产科处理

　　（1）妊娠期：若病毒性肝炎发生于妊娠早期，应进行人工流产术。若发生在妊娠中、晚期，一般不主张终止妊娠，但经各种保守治疗无效，病情继续发展时，可考虑终止妊娠。

　　（2）分娩期：重症肝炎多主张采取尽早结束分娩，在短期内行保肝治疗及纠正凝血功能后，及时行选择性剖宫产术。阴道分娩适合于宫颈条件成熟，估计短时间内能顺利结束分娩者。分娩期主要在于防治出血，在预产期前1周开始给予维生素K1每日20mg，临产时加用20mg静脉注射，并配好新鲜血备用。准备好抢救休克和新生儿窒息急救，必要时留脐血测新生儿乙肝抗原。为了防止胎盘剥离面严重出血，应及时使用宫缩剂。若患者在用肝素治疗过程中突然临产或需剖宫产，则应立即停用肝素，待4小时以后才能进行手术，否则伤口渗血很难控制。

　　（3）产褥期：产后感染是促使肝炎病情迅速恶化的重要原因，故应及早选用对肝影响较小的广谱抗菌药物，如氨苄西林、氯唑西林或头孢霉素等。产后不宜哺乳，回奶不宜雌激素，以免损坏肝功能，可口服生麦芽或用芒硝外敷乳房回奶。