【概述】

  肺结核(pulmonary tuberculosis)是由耐酸性结核分枝杆菌在肺部引起的急或慢性感染,主要通过呼吸道感染。妊娠合并肺结核属于高危妊娠,尤其是妊娠合并活动性肺结核,如未得到有效的治疗和控制,可致流产、早产、胎儿感染、胎儿宫内发育迟缓,甚至导致孕产妇死亡。在发展中国家,由于HIV感染的扩散,使妊娠合并肺结核的发病率有所上升。我国目前尚缺乏对肺结核的诊断和治疗。

  【诊断】

  (一)症状

  1、全身症状 发热为肺结核最常见的全身性毒性症状,多数为长期低热,午后或傍晚开始,次晨降至正常,可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗,或无明显自觉不适。当病灶急剧进展扩散时则出现高热,呈稽留热火舒张热型,可有畏寒,但全身症状相对良好,有别于其他感染,如革兰阴性杆菌败血症发热患者的嫉妒衰弱和萎靡表现。

  2、呼吸道症状 ①咳嗽咳痰:浸润性病灶咳嗽轻微,干咳或仅有少量黏液痰。有空洞形成时痰量增加,若伴继发感染,痰呈脓性。合并支气管结核则咳嗽加剧,可出现刺激性呛咳,伴局限性哮鸣或喘鸣。②咯血:1/3~2/3患者在不同病期有咯血,破坏性病灶固然易于咯血,而愈合性的病变纤维化合钙化病灶直接地或由于继发性支气管扩张间接地均可引起咯血。结核病灶得炎症使毛细血管通透性增高,常表现痰血,病变损伤小血管则血量增加;若空洞壁的动脉瘤破裂则引起大咯血,出血可以源自肺动脉,亦可来自支气管动脉。咯血的临床症状和严重性除与咯血量多少有关外,在很大程度上海取决于气道清除能力和全身状态。咯血易于引起结核播散,特别是中大量咯血时,咯血后的持续高热常是有力提示。③胸痛:部位不定的隐痛常是神经反射作用引起。固定性针刺样痛、随呼吸和咳嗽加重而患侧卧位症状减轻,常是胸膜受累所致;膈胸膜受刺激时,疼痛可放射至肩部或上腹部。④气急:重度毒血症和高热可引起呼吸频率增速。但真正气急仅见于广泛肺组织破坏、胸膜增厚和肺气肿时,严重者并发肺心病和心肺功能不全。

  (二)体征

  取决于病变性质、部位、范围或程度。粟粒性肺结核偶可并发成人呼吸窘迫综合征,表现严重呼吸困难和顽固性低血氧症。病灶以渗出型病变为主的肺实变且范围较广或干酪性肺炎时,叩诊浊音,听诊闻及支气管呼吸音和细湿性啰音。继发性肺结核好发于肺上叶尖后段,故听诊肩胛间区细湿性啰音有极大提示诊断价值。空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴有湿性啰音。支气管结核有局限性哮鸣音,特别是在呼气或咳嗽末。

  (三)检查{NextPage}

  1、实验室检查

  (1)痰液检查:是确诊肺结核最具特异性的方法。痰中找到结核杆菌是确诊肺结核的主要依据,有涂片抗酸染色镜检法和痰培养法。

  (2)皮肤结核菌素试验(PPD):是最重要的结核筛选试验。

  2、特殊检查 X线胸片检查对结核的诊断十分重要,可确定肺结核性质,有肺结核病史或家属有肺结核的孕妇,于妊娠中期及足月时应做X线胸片检查,检查时应遮挡腹部。可见肺尖部或锁骨上下的渗出性或渗出增殖性病灶、干酪性肺炎、干酪样坏死病灶空洞、干酪硬结灶及纤维钙化等。

  (四)诊断要点

  (1)发热、畏寒,多数为长期低热,午后或傍晚开始,次晨降至正常,可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗,或无明显自觉不适。食欲减退、消瘦,呼吸道症状有咳嗽、咳痰、咯血、气急、胸痛,疼痛科放射至肩部或上腹部。有肺尖部闻及湿性啰音等呼吸道体征。

  (2)结核菌素试验阳性,痰液涂片检查及痰培养可发现结核杆菌;X线胸片检查发现结核病改变。

  (五)鉴别诊断

  1、肺炎球菌肺炎 该病起病急骤、寒颤、高热、胸痛伴气急,咳嗽锈色痰。X线征象病变常局限于一叶,抗生素治疗有效。

  2、肺脓肿 起病较急,高热,大量脓痰,痰中无结核菌。肺脓肿空洞多见肺下叶,空洞内常有液平面,抗生素治疗有效。

  3、支气管扩张 有慢性咳嗽、咳痰及反复咯血病史,痰结核菌阴性,X线检查多无异常发现。

  4、各种不典型肺炎 如病毒性、真菌性急支原体肺炎等。{NextPage}

  【治疗】

  1、一般治疗 及时治疗早孕反应和妊娠剧吐,供给高蛋白、多种维生素和富于矿物质的食物,注意休息。

  2、预防性治疗 PPD试验阳性,X线胸片阴性的无活动肺结核的孕妇,需用异烟肼(INH)做预防性治疗。方案为INH300mg和维生素B650mg,每日同时口服,至产后3~6个月。预防有效率达60%~90%。

  3、活动性肺结核的治疗 即PPD皮试阳性伴有临床症状和阳性体征者,治疗原则是坚持早期、联合、适量、规律和全程使用敏感药物。

  (1)INH和乙胺丁醇(ETH)合用:这是治疗妊娠合并活动性肺结核的首选方案,INH每日300mg、ETH15mg/(kg.d),口服,疗程为18个月,病每日口服维生素B650mg,以降低INH对肝脏的毒性。INH可通过胎盘,但目前尚未发现有肯定的致畸作用;药物有肝脏毒性,治疗期间应每月查肝功能1次,当血清氨基转移酶高于正常的5倍时,必须停药。使用ETH尚未见到有发生胎儿畸形的报道,但有产生球后视神经炎的可能,剂量不能大于每日2.5g。

  (2)INH与利福平(RIF)合用:也有推荐首选药物为每日口服INH300mg、RIF600mg、维生素B650mg,2个月以后改为INH300mg、RIF600mg,每周2次口服,疗程为9个月。但因RIF可通过胎盘,有引起胎儿低纤维蛋白原血症的报道,一般很少使用。

  (3)其他药物:砒嗪酰胺(PZA)用于孕妇的安全性尚需进一步研究。链霉素对胎儿听神经有损害作用,乙硫异烟肼有致畸作用,故孕期不宜使用。

  4、手术治疗 妊娠期应避免行肺结核手术,如因病情必须手术治疗,宜在妊娠中期进行,以减少引起流产及早产的机会。{NextPage}

  5、产科处理

  (1)若无严重心肺功能障碍,肺结核患者在产程中及分娩时的止痛和麻醉处理,均与正常产妇相同,但应避免吸入麻醉。

  (2)第一产程可给予镇静剂,宫口开全后,可用产钳助娩,缩短第二产程,以免过度换气,加重病情。同时注意防止产后出血。

  (3)除非有产科指征,以经阴道分娩为宜。若必须行剖宫产,应选择持续硬膜外阻滞麻醉。

  产褥期应延长休息时间,加强产妇营养,保证充足睡眠以增强产妇抵抗力。除应在产后立即摄胸部X线片外,还需在产后6周、3个月、6个月及1年时行胸部X线检查随访以了解肺部病灶变化情况。对活动性肺结核产妇应禁止哺乳。新生儿不但要与母亲隔离,还要警惕与有肺结核感染的其他家人接触,并在产后尽早接种卡介苗,以预防感染结核。