【概述】
产道异常包括骨产道异常及软产道异常，以骨产道异常多见。骨产道异常又包括骨盆形态异常及骨盆径线的狭窄。骨盆径线过短或形态异常，会使骨盆腔容积小于胎先露部能够通过的限度，从而阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，此称为骨盆狭窄。骨盆狭窄可以是一个径线过短，或多个径线同时过短，可以是一个平面狭窄，也可是多平面同时狭窄。无论哪种类型的骨盆狭窄均可减小盆腔容积，影响产道通畅。

【诊断】
（一） 症状
常见初产妇腹型呈尖腹、经产妇呈悬垂腹；在头先露胎位中，常见已临产初产妇的胎头高浮不入盆，检查胎头跨耻征阳性；产程早期胎头常呈不均倾位或仰伸位于盆，产程进展缓慢或停滞。

（二） 体征
1、 全身检查  注意身高，脊柱及下肢残疾情况以及米氏菱形窝是否对称等。身高＜145cm者易合并均小骨盆，脊柱侧突或跛行者可伴偏斜骨盆畸形。体格粗壮、颈部较短者易伴漏斗型骨盆狭窄，米氏菱形窝对称但过扁者易合并中骨盆狭窄，两个髂后上棘对称突出且狭窄者往往是类人猿型骨盆特征，米氏菱形窝不对称、一侧髂后上棘突出者偏斜骨盆可能性大。
2、 腹部检查  初产妇呈腹型尖腹、经产妇呈悬垂腹者，往往提示可能有狭窄骨盆。临产后还应充分估计头盆关系，了解是否有骨盆相对或绝对狭窄可能，但头盆是否相称还与骨盆倾斜度和胎方位有关，不能单凭一次检查就武断地作出临床诊断，必要时可动态观察并参考产程进展等做出最终诊断。
3、 骨盆测量  有关骨盆测量证实相关径线值异常。除测量髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径和坐骨结节间径外，还应注意检查耻骨弓角度、对角径、坐骨棘内突程度、骶凹曲度及骶尾关节活动度等，以便充分预测骨盆各平面的狭窄程度。 
   
（三） 检查
1、 B超骨盆测量  骨盆测量是诊断头盆不称和绝对分娩方式的重要依据，由于X线骨盆测量对胎儿不利，目前产科已很少应用。临床骨盆外测量虽方法简便，但准确性较差。
2、 X线骨盆测量  X线摄片骨盆测量较临床测量更准确，可直接测量骨盆入口平面及骶骨的形态，胎头位置高低与俯曲情况，以决定在这些方面有无异常情况。但由于X线对孕妇及胎儿可能有放射性损害，因此国内外多数产科工作者均认为只有在非常必要时才使用。
3、 计算机断层扫描骨盆测量  自20世纪80年代开始有不少报道利用CT正、侧位片进行骨盆测量，方法简便、结果准确，胎儿放射线暴露量明显低于X线摄片检查。但由于价格昂贵，目前尚未用于产科临床。
4、 磁共振成像骨盆测量  MRI对胎儿无电离辐射损伤，与CT及X线检查完全不同，而且能清晰显示软组织影像，可以准确测量骨盆径线，不受子宫或胎儿活动的影响，误差＜1%，优于普通X线平片，胎先露衔接情况在矢状位和横轴位成像上显示良好，有利于很好的评价胎儿与骨盆的相互关系，以便决定分娩方式。MRI的缺点是价格昂贵。{NextPage}

（四） 诊断要点
1、 常见初产妇在头先露胎位中，常见已临产初产妇的抬头高浮不入盆，检查胎头跨耻征阳性。产程进展缓慢或停滞。
2、 通过全身检查、腹部检查和骨盆测量了解产妇的情况。
3、 通过产程图动态监测可以发现潜伏期及活跃期早期产程延长，胎头下降延缓与停滞，第二产程延长。

（五） 鉴别诊断
　　主要是不同类型产道异常的自身鉴别诊断，初产妇临产后胎头尚未衔接或呈臀、肩先露等异常胎先露，或头先露呈不均倾位衔接，或胎头内旋转受阻以及产力、胎位相对正常但产程进展缓慢时，均提示有骨盆狭窄可能，应及时行相应检查。通过阴道检查、B超检查，可以做出准确的狭窄骨盆的定位诊断，并根据头盆相称程度选择分娩方式。

【治疗】
一、 狭窄骨盆分娩时处理
狭窄骨盆分娩时处理原则是：全面检查，明确判定狭窄骨盆的类别、程度，了解胎儿大小、胎心、产力强弱、宫颈扩张程度、胎膜是否已破，结合年龄、产次综合分析，决定分娩方式。
1、 骨盆入口平面狭窄的处理  若骶耻外径＜16cm，入口前后径＜8.5cm（绝对性骨盆狭窄），足月活胎多不能经阴道分娩，应行剖宫产术。若可疑头盆不称，可在严密监护下，让产妇取半卧位，两腿尽量向腹壁屈曲，使骨盆倾斜度减小，有助胎头入盆，试产2~4小时，产力正常，胎头仍不能入盆或胎儿窘迫，应行剖宫产术。若轻度头盆不称，骶耻外径16~18cm，骨盆入口前后径8.5~9.5cm，足月活胎体重＜3000g，胎心率正常，应于严密监护下试产。
　　扁平骨盆的产妇，于妊娠末期或临产后，胎头矢状缝只能衔接与骨盆入口横径上。胎头侧曲使其两顶骨先后依次入盆，呈不均倾式嵌入骨盆入口，称为头盆均倾不均，若前顶骨先嵌入，矢状缝偏后，称为前不均倾。很难自然分娩，若后顶骨先嵌入，矢状缝偏前，呈后不均倾位。只要胎头双顶径近达骨盆入口平面或入盆，可经阴道分娩。
2、 中骨盆狭窄的处理  在分娩过程中，中骨盆狭窄影响胎头俯曲和内旋转动作，易发生持续性枕横位或枕后位。若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平以下者，可经阴道助产；若胎头双顶径未达坐骨棘水平或出现胎儿窘迫征象者，应行剖宫产术。
3、 骨盆出口狭窄的处理  临床上常用出口横径与出口后矢状径之和估计出口的大小。若两者之和＞15cm时，多数能经阴道分娩；若两者之和在13~15cm时，多需阴道助产；若两者之和＜13cm时，足月胎儿一般不能经阴道分娩，需行剖宫产术。
4、 骨盆三个平面均狭窄（均小骨盆） 若胎儿较小，产力良好，头盆相称可以试产；若胎儿较大，估计不能通过阴道者应行剖宫产术。
5、 畸形骨盆的处理  按畸形的种类、狭窄程度、胎儿大小、胎儿是否存活、产力等情况综合分析，若畸形严重，应行剖宫产术。{NextPage}

二、 软产道异常分娩的处理
1、 阴道横隔  多位于阴道上段，横隔中央或偏一侧有小孔，易被误认为是宫颈外口。其膈可以影响胎先露的下降，当膈撑薄时，在直视下自小孔处将横隔作“X”形切开，待分娩结束后再切除剩余的膈，用肠线间断或连续锁边缝合残端。若横隔高且坚厚，阻碍先露部下降，可行剖宫产术。
2、 阴道纵膈  阴道纵膈若伴有双子宫双宫颈，分娩时纵膈被推向一侧，多无阻碍。若纵膈发生在单宫颈时，有两种可能，一是纵膈薄可自行断裂，分娩受阻，二是纵膈厚阻碍胎先露下降，此时应在纵膈中间剪断，待分娩结束后再剪除剩余部分，用肠线间断或连续锁边缝合残端。
3、 阴道瘢痕性狭窄  多由产伤、药物腐蚀、手术感染等所致。若狭窄轻、位置低可行会阴切开术，经阴道分娩。若狭窄重、位置高、范围广或生殖道瘘修补术或阴道前后壁修补术后，均应行剖宫产术。
4、 阴道肿瘤 若阴道壁囊性肿瘤较大阻碍先露下降者，可穿刺抽囊液，于产后再处理肿瘤。若为阴道癌应行剖宫产术，原有病变待产后处理。
5、 阴道尖锐湿疣  妊娠期尖锐湿疣生长迅速，早期应积极治疗。若湿疣面积广、体积大，可阻碍分娩，易发生阴道裂伤、血肿及感染。新生儿易患喉乳头状瘤，应以剖宫产结束分娩。
6、 宫颈瘢痕  宫颈电烙、激光、裂伤、宫颈锥形切除术等可出现宫颈瘢痕。若宫缩强，宫颈口不能扩张，应行剖宫产术。
7、 宫颈坚韧、水肿  宫颈坚韧多见于高龄初产妇，宫颈组织缺乏弹性。宫颈水肿多见于持续性枕后位或滞产，宫口未开全过早用腹压，水肿多发生于宫颈前唇，影响宫颈扩张。宫口近开全，用手将水肿的宫颈前唇上推，使其越过胎头经阴道分娩。宫颈坚韧或水肿均可在宫颈两侧各注入1%普鲁卡因5~10ml或地西泮10mg静脉推注。若经过处理无明显效果，需行剖宫产术。
8、 宫颈外口粘合  多在分娩受阻时发现，宫颈管已消失，产力良好，宫口却不扩张，仍为一很小的孔，此时用手指稍加压力分离黏合的小孔，宫口可在短时间内开全。
9、 宫颈（管）肿瘤  生长在宫颈活子宫下段较大肌瘤，影响先露部入盆，应行剖宫产术。若肌瘤在骨盆入口以上而胎儿已入盆，不阻塞产道者可经阴道分娩。患宫颈癌的产妇宫颈硬而脆，缺乏伸展，为防止大出血、裂伤、癌扩散，应行剖宫产术。其妇科病待产后再行处理。