【概述】

　　母儿血型不合是因孕妇与胎儿之间血型不和而产生的同种免疫（isoimmunization）1938年，Darrow认识到胎儿血是致病的抗原。胎儿由父亲遗传而获得的血型抗原恰为母亲所缺少，此抗原通过胎盘进入母体，使母体发生同种免疫，产生的抗体再通过胎盘进入胎儿体内，引起胎儿、新生儿红细胞破坏，称为新生儿溶血病。这类溶血性疾患仅发生在胎儿与早期新生儿，其致病因素是新生儿溶血性疾患中相当重要的病因。该病因与免疫和遗传有关，故可连续数胎均得病。本病对孕妇无不良影响，对胎儿和新生儿可因严重贫血而死亡，或因溶血所产生的大量胆红素渗入脑组织发生核黄疸症。

　　【诊断】

　　（一）症状

　　（1）孕妇有早产、死胎、流产，其新生儿皮肤发黄。

　　（2）新生儿有贫血、水肿、肝脾肿大、皮肤黏膜黄染、胎盘有水肿。

　　（二）体征

　　母亲产前检查往往无特殊表现，只是在超声检查时发现胎儿水肿。

　　（三）检查

　　1、实验室检查

　　1)母血中抗体测定：一般采用抗A或抗B IgG定量法测定，抗体检查的时间应在第一次妊娠的第16周，或第二次妊娠的28~30周开始，每2~4周测查1次。当抗A或抗B血型的IgG滴度达到1:128，或RhD抗体滴度>1:64或>2.5μg/ml时，提示胎儿可能发生溶血。如果母血抗A或抗B IgG滴度>1:512，或抗Rh D>20μg/ml时，提示病情严重。{NextPage}

　　2）羊水中胆红素测定：当母血中抗体水平升高时，应行羊水穿刺做胆红素测定。通常在28~30周时进行，3~4周后再复查一次。羊水胆红素ΔOD450吸光度>0.06为危险值，0.03~0.06为警戒值，<0.03为安全值。晚期妊娠时羊水中胆红素定量检查时水平应为“0”，如果妊娠36周后羊水胆红素值增至3.42μmol/L以上，提示胎儿有溶血发生。羊水中Rh抗体效价>1:8时，提示胎儿宫内溶血，>1:32时提示病情严重。

　　3)脐带血穿刺：因B超引导下的脐带血穿刺术有1％左右的流产率和一定的并发症，因此在羊水检查能充分诊断的情况下，一般不做该项检查。胎儿脐带血的检查有两个主要作用：①早期鉴定胎儿血型。如果胎儿血型和母亲一致，则不需要进行其他处理，但为防止取样时对母血的污染，应再复测母血抗体一次。 ②可以准确测定胎儿血液循环中的抗体水平和胎儿血的血红蛋白值，以及脐血中的胆红素水平。

　　2、特殊检查

　　1)B超检查：通常每月一次，如果母血抗体升高，应增加检查次数。B超图像在严重病例可表现为典型的胎儿水肿状态，胎儿胸腹腔内积液、头皮水肿、心脏扩大、肝脏扩大、胎盘水肿增厚。

　　2)产后检查：分娩时可见胎盘明显水肿，增大增厚，苍白。新生儿贫血貌，全身水肿。若脐带血血红蛋白<140g/L、脐血胆红素>51μmol/L、新生儿网织红细胞百分比>0.06、有核红细胞>0.02~0.05、出生后72小时血胆红素>342μmol/L，即可诊断新生儿溶血病。出生后1~2日应严密观察新生儿黄疸出现的时间和程度。新生儿出生后2~7日，应严密监测新生儿黄疸程度的变化，以及胆红素血症的进展。当间接胆红素浓度达308~342μmol/L时，可出现胆红素脑病（核黄疸），新生儿表现为嗜睡、肌张力下降、吸吮反射消失、脑性尖叫、抽搐、角弓反张和发热等。

　　（四）诊断要点

　　1、临床表现 在胎儿期出现重度贫血、水肿，重症者出现全身水肿、腹水、肺水肿、胎盘水肿、甚至胎死宫内。

　　2、体格检查 常规产前检查母亲无特殊。

　　3、辅助检查 产前常规进行配偶双方得血型ABO和Rh血型鉴定。{NextPage}

　　1)母血中抗体测定可发现有ABO抗体或Rh D抗体；羊水中胆红素测定可发现有胆红素不同水平的升高。

　　2）B超检查时，严重病例可表现为典型的胎儿水肿状态：胎儿胸腹腔内积液、头皮水肿、心脏扩大、肝脏扩大、胎盘水肿增厚。B超引导下的脐带血穿刺可早期鉴定胎儿血型，测定脐血中的胆红素水平。

　　（五）鉴别诊断

　　典型的母儿血型不合的诊断并不困难，但新生儿黄疸症状要和下列疾病相鉴别。

　　1、新生儿生理性黄疸 出生后2~3日出现，4~6日最明显，10~14日内自然消退。一般情况好，无伴随症状。未成熟儿生理性黄疸往往较重，可持续2~3周。

　　2、新生儿感染或败血症 各种感染或败血症都可以出现黄疸，多有感染病灶，伴发热及其他中毒症状，血培养阳性可鉴别。

　　3、先天性胆管闭锁 初生后可无黄疸，在1~2周后出现，进行性加重，肝大质硬、尿色深、粪便灰色或淡黄，血胆红素升高，以直接胆红素为主。

　　4、新生儿病毒性肝炎 常在生后1~3周出现，病程缓慢，表现生理性黄疸已消退又出现，或持续或加重。多半恶心呕吐，消化不良，肝脾肿大等。多项肝功能异常。

　　5、其他 维生素K3、磺胺等药物中毒，半乳糖血症、呆小症及先天性遗传性高胆红素血症等，均可在新生儿期出现黄疸。

　　【治疗】

　　（一）妊娠期处理

　　1、综合治疗 在妊娠24周、30周、33周各给予25％葡萄糖液40ml加维生素C 1g静脉注射，1次/d，共10日；吸氧2次/d，每次30分钟；维生素E 100mg，每日2次口服，可提高胎儿在宫内分解代谢胆红素的能力。{NextPage}

　　2、促胆红素代谢 孕38周始，苯巴比妥（鲁米那）30mg，3次/d口服，以促进胎肝细胞葡萄糖醛酸与胆红素的结合能力，缓解病情。

　　3、子宫内输血 孕33周前，当胎儿有宫内危险时，在B超引导下，向胎儿脐血管或胎盘血管灌注安全的红细胞，可提高足月胎儿的存活率。

　　4、注射Rh抗D丙种球蛋白 对Rh血型阴性的母亲，在任何有可能造成母儿血液交换的情况下，如人工流产、胎盘早剥、羊水或脐血穿刺等手术的同时，给抗D丙种球蛋白（Rh-IgG）300μg肌内注射，可中和可能进入母体的抗原，避免母体抗体的产生。

　　5、血浆置换 是目前最为有效的治疗措施。应用血液细胞分离机置换胎儿含高效价抗体的血浆，可用于宫内或出生后的患儿，特别适用于Rh抗D效价>1:64的病例。

　　（二）产时处理

　　1)向刚出生的新生儿脐静脉内注入20％葡萄糖2~4ml/kg、维生素C100mg、地塞米松1mg，推注速度每分钟1mg。

　　2)保留脐带10cm长，以备必要时进行血浆置换或输液用。

　　3)胎盘剥离后，可给Rh血型阴性的母亲在产后72小时内肌内注射抗D丙种球蛋白300μg，以中和进入母体的Rh阳性抗原。

　　（三）新生儿期处理

　　1、综合治疗 对较轻型的患儿，输血浆20~30ml，25％人血清蛋白20ml静脉滴注，葡萄糖静脉滴注，以及苯巴比妥5mg/kg，每日分3次口服，共5~7日。

　　2、光照疗法 波长425~475nm的蓝光照射后，能明显加速间接胆红素水解成双吡咯和胆绿素从尿液排出。以20W或40W的蓝色荧光灯8~10支弧形环绕排列，对裸体及戴眼罩的患儿（男婴应保护睾丸），距皮肤35cm处照射，每次光疗8~12小时，可降低胆红素17~34μmol/L。一般对溶血病例持续照射96小时。治疗中注意，体温>38℃或腹泻较重则应停止照射，光照时应给予足够水分和补充维生素B2（核黄素），并注意皮肤颜色和皮疹等，“青铜皮肤综合征”为肝脏不能排出胆红素的氧化物所致，停止光照后能自愈。如果光照后胆红素不降，提示病情严重，应考虑换血。{NextPage}

　　3、血浆置换 指征：① 严重贫血、水肿或腹水、肝脾肿大，出生后72~96小时的胆红素值，成熟儿达342μmol/L，早产儿达257μmol/L；②经中西医治疗效果不显著； ③出现早期胆红素脑病症状； ④对缺氧、酸中毒或低蛋白血症者应将换血指征放宽。方法：Rh血型不合者选用Rh阴性和新生儿同型血，ABO血型不合者选用新鲜O型红细胞和AB型血浆，或血浆抗A（B）抗体效价<1:32的新鲜O型血。可经脐静脉进行换血治疗，每次血浆交换率不低于70％，每2分钟交换1次，每次20ml，以新生儿体重3kg激素，交换450~600ml血，可清除85％~90％的致敏红细胞。换血过程中，防止输入过多过快而引起心力衰竭、气栓或血栓形成、电解质和代谢紊乱、出血和感染等并发症。