——产褥感染——

【概述】
产褥感染（puerpral infection）指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染，是造成产妇死亡原因之一。产褥病率（puerperal morbidity）是指分娩24小时至后10日内，用口表每日测量体温4次，有两次≥38℃。引起产褥病率的原因除产褥感染外，还包括乳腺炎、泌尿系感染、上呼吸道感染。

【诊断】
（一） 症状
发热、腹痛、恶露变化是产褥期感染三大症状。
1、 发热  正常情况下产妇分娩后的体温也可稍高。但如于产后24小时之后体温38摄氏度，有时尚伴有寒战，应首先考虑是否有产褥期感染的可能。产后发热有产褥期感染可能之外，还需仔细检查有无生殖道感染以外的炎症，如上呼吸道感染、急性乳腺炎、急性肾盂肾炎、肺部感染等。
2、 腹痛  根据炎症感染的部位及范围不同，腹痛的程度和部位可有差异。炎症局限于子宫内膜或基层，则以下腹痛为主；当炎症扩散至子宫、卵巢、输卵管及其周围组织，形成盆腔腹膜炎时，下腹部还出现压痛及反跳痛；病程稍长有脓肿形成时，更可触及到有压痛的包块；急性盆腔结缔组织炎时的腹痛多偏向一侧，偶为双侧且部位偏低，腹膜刺激症状多不明显。值得注意的是腹痛的程度有时与病情并不完全一致，如β溶血性链球菌感染经血行播散引起败血症时，腹痛并不明显。
3、 恶露变化  软产道及子宫内膜感染、化脓、坏死时，恶露量增多，呈脓血性且有臭味；子宫复旧不良或子宫腔内有胎盘、胎膜组织残留伴感染时，浑浊血性恶露恶露常淋漓不净。对腐败性恶臭的分泌物，首先应怀疑厌氧菌感染，但约有50%厌氧菌感染者的分泌物和β溶血性链球菌感染的引流物不臭，因此无臭时也不能肯定为非厌氧菌或需氧菌感染。

（二） 体征
1、 一般检查  体温升高、脉搏快。
2、 乳房检查  可能会有红、肿、热、痛。
3、 腹部检查  宫底有压痛，有的伴有一侧或双侧的下腹剧痛；伤口局部红肿、压痛、触之有硬结，有的伤口有裂开，有的伴有脓性分泌物。
4、 阴道检查  恶露量有多有少、臭味可有可无，子宫复旧不良、宫底有压痛，有的宫旁组织一侧或双侧增厚有触痛；会阴切开伤口感染者会出现局部红肿、压痛、触之有硬结，有的伤口有裂开。

（三） 检查
1、 血常规检查  一般情况下白细胞总数明显升高。
2、 病原学检查  进行窗口分泌物培养、宫腔分泌物培养、血培养。孕期及产褥期生殖道内有大量需氧菌、厌氧菌、真菌、衣原体及支原体等病原体寄生，以厌氧菌为主，许多非致病菌在特定环境下可以致病。
（1） 需氧性链球菌：是外源性产褥感染的主要致病菌。溶血性链球菌致病性最强，能产生外毒素与溶组织酶，引起严重感染，病变迅速扩散，严重者可致败血症。其临床特点为发热早，体温超过38℃，有寒战、心率快、腹胀、子宫复旧不良、子宫旁或附件区触痛，甚至并发败血症。{NextPage}
（2） 厌氧性链球菌：存在于正常阴道中，以消化链球菌和消化球菌最常见。当产道损伤、胎盘残留、局部组织坏死缺氧时，细菌迅速繁殖，与大肠杆菌混合感染，放出异常恶臭气味。
（3） 大肠杆菌属：大肠杆菌与其相关的革兰阴式杆菌、变形杆菌是外源性感染的主要致病菌，是菌血症和感染性休克最常见的病原菌。它寄生在阴道、会阴、尿道口周围，在不同环境对抗生素敏感性有很大差异，须行药物敏感性试验。
（4） 葡萄球菌：主要致病菌是金黄色葡萄杆菌和表皮葡萄球菌。金黄色葡萄球菌多位外源性感染，容易引起伤口严重感染。表皮葡萄球菌存在于阴道菌群中，引起的感染较轻。
     此外，梭状芽孢杆菌、淋病奈瑟菌均可导致产褥期感染，但较少见。支原体和衣原体引起的感染近年来明显增多。
    3、B超检查  B超可了解子宫复旧情况，除外宫腔内胎盘组织残留，如怀疑血栓性静脉炎，可行超声多普勒检查局部血流情况。

（四） 诊断要点
（1） 分娩后出现发热、腹痛、恶露不止、伤口感染，于分娩前可能存在某些感染因素、产程较长、产程进度中多次阴道内操作等。
（2） 体温升高高、脉搏快；下肢局部或乳房检查可能会有红、肿、热、痛；宫底有压痛，有的伴有一侧或双侧的下腹剧痛；外阴或腹部伤口局部红肿、压痛、触之有硬结，有的伤口有裂开，有的伴有脓性分泌物。
（3） 血常规检查时白细胞计数明显升高。进行伤口分泌物培养、宫腔分泌物培养、血培养时发现相应的病原体。B超检查发现子宫复旧差、宫腔内可能胎盘组织残留；超声多普勒检查局部血液检查发现血栓性静脉炎。

（五） 鉴别诊断
1、 鉴别产后发热的原因  是否为感染，可依靠实验室检查，如白细胞明显增多，计数超过20×109/L，分类有核左移现象，并有毒性颗粒，多位感染。正常产妇分娩后24小时内可有轻微的体温升高，一般不超过38℃，这可能系费力、脱水或吸收了来自胎儿的异体抗原所致。产后3-4日又可因乳房充血而引起发热。有时在剖宫产后应用抗生素时间较久可发生药物热，但发热出现时间较晚，一般在用药后10日左右。发热多为持续性，白细胞计数在正常范围，停药2-3日后体温可恢复正常。
2、 鉴别产后发热感染的部位及病原菌  产褥期最常见的感染时生殖道及泌尿道感染，而乳腺、上呼吸道及肺部感染次之。凡产后持续发热者，应根据症状与体征结合病史进行分析，必要时可作宫腔分泌物培养，如培养阴性，不排除子宫厌氧菌内膜炎的存在。因厌氧菌培养与需氧菌不同，故如限于设备条件，常非每一产褥期感染者均同时作厌氧菌培养。如作细菌培养时，常规做宫腔排液图片两张，在革兰染色后镜检，有可能通过细菌形态的鉴定提供致病菌的线索。如细菌培养为阴性而图片出现大量细菌，则很可能为厌氧菌感染。患者如有难以控制的持续性高热一有败血症时，除作宫腔分泌物培养外，应作血培养。最好在寒颤时采血，可提高其阳性率。{NextPage}
　　产褥期感染与肾盂肾炎有时较难鉴别。典型肾盂肾炎有高热、肋脊角叩痛、脓尿、菌尿、诊断并不困难。另可采取中段尿细菌培养。如尿培养细菌阴性，但菌落>10万/ml，也能诊断肾盂肾炎，<1万/ml可能系污染。如尿培养为表皮葡萄球菌，类白喉杆菌或细球菌，菌落虽>10万/ml，也作为污染。泌尿道感染一般均为细菌感染，如培养结果为混合菌群，则多属污染。
　　产褥期乳腺内乳汁淤积，乳房局部可有硬结及压痛，可在产后10日内发热，但一般不超过24小时。如发热超过24小时，体温高达38.5℃或以上时，除非系乳腺炎或有脓肿，一般不考虑产后发热来自乳房。
　　上呼吸道及肺部感染，在产褥期并无特异性，常急性发作，有其他症状和发热、头痛、咽喉干痒及咳嗽等症状，不难鉴别。

【治疗】
1、 一般治疗  产妇取半卧位，是炎症局限于盆腔内，并有力恶露的排除。保持外阴清洁，每日可给予1:5000高锰酸钾液冲洗伤口或坐浴2次。支持治疗方面应进富有营养、易消化的食物，注意补充热量及水分，若不能进食应予静脉补液，注意纠正水电解质紊乱及低蛋白血症。高热时应采取物理降温。重症病例可少量多次输血。

2、 抗菌药物治疗  
（1）预防性使用抗菌药物：①凡胎膜早破超过12小时；产成长及肛诊次数多或阴道检查2次以上；产后出血行人工剥离胎盘者，阴道手术产者。上述情况应于产前或产后用抗菌药物预防感染。②近年来剖宫产率急剧上升，随之剖宫产术后感染率亦不断增加，且较阴道分娩者明显增高。因而提出了剖宫产围术期预防性应用抗菌药物的必要性，即剖宫产术前至术中开始应用抗菌药物，以预防术后发生感染。现已证明，对剖宫产手术患者预防性应用抗生素可减少产后子宫炎发生率为50%—60%。
　　预防用药原则经研究得出以下3个结论：①预防效果与抗菌药物浓度紧密相连；②选用药物一定要在生殖系统内达到高药物浓度；③为达到预防用药的目的，必须在细菌达到组织前或到达组织的一个短时间内，抗菌药物要达到或超过并维持组织内的最小抑菌浓度。国外文献报道使用最多者为头孢类抗菌药。以头孢噻啶（cephaloridine）为例，在一定的血清浓度条件下。药物与血清蛋白结合越少，它在骨髓、前列腺、心肌和子宫内药物浓度越高。另外，头孢哌酮（cefoperazone）和头孢西丁（cefoxitin）2g于手术前30分钟静脉推注，给药20-40分钟后出现最高血浆和组织浓度（子宫内膜、子宫肌、输卵管和卵巢），到120分钟时，药物浓度低于最低抑菌浓度，170-200分钟排泄尽。故首次用药时间根据药物半衰期和达高峰时间宜于手术开术前0.5-1小时用药为宜。至迟在术中用药。同时，延长预防用药时间并不优于短期用药者，如预防性应用3日头孢菌素类与仅用3次者疗效相同，于是多采用后者。
（2）针对不同的病原菌选用相应有效的抗菌药：是合理应用抗菌药最基本的原则。因此，有感染者在投用抗菌药之前，应考虑收集必要的标本送细菌培养，以明确致病菌种类，这对中、重度感染者尤为重要。如从子宫腔、伤口的脓液采集标本；怀疑菌血症、败血症时，应在高烧、战栗时，从不同部位的静脉多次抽血培养。必要时还要同时做厌氧菌培养。涂片染色查菌往往比培养早出结果。由于产褥期感染多位混合感染，在细菌培养结果出来前，必须根据经验选用抗菌药物，可选择广谱青霉素如哌拉西林钠；头孢菌素如头孢西丁钠、头孢曲松钠及β-内酰胺酶抑制剂如阿莫西林-克拉维酸、替卡西林-克拉维酸、头孢哌酮-舒巴坦等药物治疗产褥期感染。针对厌氧菌可选用甲硝唑、替硝唑及克林霉素。亚胺培南-西拉司丁钠对引起产褥期感染常见的耐药细菌如场球菌、金黄色葡萄球菌、脆弱类杆菌及铜绿假单胞杆菌等均具有杀灭作用，用于盆腔脓肿及其他抗菌药物治疗无效的严重感染。如果选择上述抗菌药物治疗48小时病情无改善，应对患者进行重新体检或根据标本培养结果及药敏，重新考虑加用抗菌药物或更换抗菌药物，同时进行B型超声检查。
（3）产褥期感染使用抗菌药物注意点：①严重感染时应使用杀菌剂，常用二联；②用药剂量宜偏大且以静脉给药为主；③注意对乳儿的影响，在乳汁中药物浓度高，且对乳儿有影响的药物有磺胺药、氯霉素、四环素类、甲氧苄氨嘧啶（TMP）、氨基糖苷类等，故乳妇应用时应暂停哺乳。青霉素类与头霉素类在乳汁中的浓度低，对乳儿安全，故可继续哺乳。

3、局部病灶处理  局部热敷可促进炎症吸收。外阴或腹部伤口局部中药热敷或红外线照射，可使早期炎症消散。若伤口已化脓，应尽早拆缝线扩创引流。对抗菌药物治疗无效的患者，应考虑有腹腔，盆腔脓肿可能，需作仔细的妇科检查和B超检查明确诊断。常见的脓肿包括膈下脓肿、肠曲间脓肿及子宫直肠窝脓肿，以子宫直肠窝脓肿多见。根据脓肿部位高低可经腹壁或阴道后穹窿切开引流。盆腔脓肿经腹腔引流可取腹正中切口，术毕另且一小口留置2-3根双腔引流管，分别自腹腔及子宫直肠窝内向腹壁留置引流。术中发现子宫严重感染者切除子宫，为保证盆、腹腔引流，应开放引流残段。

4、血栓性静脉炎的处理  卧床休息，抬高患肢，局部可敷中药活血化瘀。选择对需氧菌和厌氧菌均有较强作用的抗菌药物。经大量抗菌药物治疗后仍无效的病例可加用肝素治疗。就爱你过肝素50mg置于5%葡萄糖液中，每6小时静脉注射一次，体温和脉搏24-48小时后即可恢复正常，此时应连续用药十日。如肝素治疗无效，则需进一步检查有无盆腔脓肿存在。手术仅适用于少数患者，其适应症为：①药物治疗无效；②脓毒性血栓继续扩展；③禁忌使用抗凝剂治疗者。此种情况下，应果断采取手术治疗，其范围包括下腔静脉结扎和双侧卵巢静脉结扎。Collins报道202例血栓手术性静脉炎手术治疗，获得90%的生存率，包括接近垂死病例。生存病例中，结扎手术并无不良后果，6周内足背水肿消失；20例结扎手术再次腹部手术，仅2例显示腹腔或盆腔静脉扩张；对卵巢功能和生育一般无影响，其中47例以后妊娠。术后继续用抗菌药物，并辅以抗凝治疗。