先前未生育过的女性采用轴索镇痛法后在第二产程中立即推出和延迟推出的对比

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2018-12-10 阅读

这一实践建议已获得美国护士助产士学会和母胎医学学会的认可。


一项多中心的、实用性随机对照试验对比了在第二产程中直接推出和延迟推出的研究已于2018年10约9日发表在《美国医学协会杂志》。该研究筛查了美国2014年五月至2017年11月期间6家具有区域代表性的医疗中心的12,080位患者。2414名(20%)先前未生育过且采用轴索麻醉的女性符合入选标准并同意参加本项研究,最终共有2404名(99.6%)患者完成试验。女性被随机分配到完成扩张后开始推动小组(直接组,n=1200)或者延迟60分钟推动小组,除非需要紧急推出或者医疗服务人员指导下(延迟组,n-1204)。


在计划的第二轮临时信息和安全监测分析补充到75%时,由于两组间的生产方式没有区别且担心延迟推出组的死亡率升高,因此这项研究被终止了。经阴道自然分娩的速度没有显著组间差异(直接组85.9%;延迟组86.5%,RR 0.99,95%可信区间0.96 - 1.03,p = 0.67)。和延迟组相比,直接组的女性第二阶段的平均持续时间更短(直接组102.4,延迟组134.2分钟,p < 0.001),和推出的平均时间更长(直接组83.7分钟,延迟组74.5分钟,p = 0.005)。此外,研究发现相比于延迟组,立即推出组的女性患绒毛膜羊膜炎的比率较低(直接组6.7%,延迟组9.1%,相对危险度0.7,6.7%可信区间0.6 - 0.9,p = 0.005)且产后出血的比率较低(直接组2.3%,延迟组4.0%,相对危险度0.6,2.3%可信区间0.3 - 0.9,p = 0.03)。总体新生儿死亡率(分别为7.3%和8.9%,相对危险度0.8,7.3%可信区间0.6 - 1.1,p = 0.16)或会阴撕裂伤(分别为45.9%和46.4%,相对危险度0.99,45.9%可信区间0.95 - 1.04,p = 0.69)没有组间差别。然而,直接推出组的女性生产的新生儿患酸血症的比率低(直接组0.8%,推迟组1.2%,相对危险度0.7,0.8%可信区间0.6 - 0.9,p = 0.01),但三度会阴撕裂伤的发生率较高(直接组5.3%,延迟组4.3%,相对危险度1.2,5.3%可信区间1.0 - 1.4,p = 0.02)。亚组分析表明,组间自然阴道分娩速度上的等效不是受胎位、胎儿头部位置、推出方式活研究地点的影响。


目前美国妇产科医师学会的建议是在缺乏快速结束妊娠的指标时,可以在推出前给予女性,尤其是先前未生育过且采取轴索麻醉的女性,1至2小时的休息时间。这个建议是基于当前可获得的最好的虽然有限的证据给出的,是建立在一段休息时段可以允许胎儿被动旋转下移同时妇女可为推出积蓄能量的理论上提出的。然而,目前Cahill等人的发现强化了先前医学文献研究对第二产程的总体长度和孕产妇和新生儿不良结果。一项高质量试验中的荟萃分析对比了直接和延迟推出,发现在自然阴道分娩速率方面没有差别(直接组54.9%,延迟组59.0%,相对危险度1.07,54.9%可信区间0.98 - 1.26)。


观察性研究已证明第二产程的长度与孕产妇和新生儿的死亡率有着密切联系。考虑到2018年Cahill给出的可用的新证据和现有的文献都证明自然阴道分娩的速率没有增加但是延迟推出组的死亡率升高,先前未生育过的轴索麻醉患者选择直接推出而不是延迟推出时合理的。之前的建议是胎儿位置或头部位置是选择是否采取延迟推出的原因,而近期的试验中并不能支撑这些发现。综上,这些数据表明为了增加自然阴道分娩的机率,先前未生育过的轴索麻醉的患者不应延迟推出。对于考虑延迟推出的女性,妇产科医师和其他产科医务工作者应该事先告知延迟推出可能存在的风险。


美国妇产科医师学会将会审查这些信息并作后续分析给出临床相关问题的恰当指导。


这项实践建议由美国妇产科医师学会的产科实践委员会和产科实践简报委员会与Mark Turrentine博士和Yasser Y. El-Sayed博士共同完成。


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